Halb-Neuropathikerin heute nachkontrolliert

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Dazu passt der Artikel  Schmerzen bis zum Anschlag und  Mann mit hochempfindlichen Zähnen nach Weisheitszahnentfernung aus der Rubrik  Chronische Schmerzen

 Dass die junge Frau von 42 Jahren überhaupt ein Trigeminus Problem hat, war mir nicht bewußt. Bis zu jenem fatalen 29. Juli 2008, als ich den Zahn 36 (siehe 36verruckt.jpg Röntgenbild) nach einer Serie von erfolglosen Versuchen, den Schmerz mit Maßnahmen aus der Abteilung Wurzelbehandlung zu beruhigen, aus seinem Knochenfach schweißtreibend aber halbwegs fachgerecht heraustrennte.

Die einschlägige Vorgeschichte dieses Zahns geht mindestens bis zum Jahr 2004 zurück. Damals wurde der Zahn wegen einer leicht vertieften Karies unter Lokalanästhesie mit einer Füllung aus GlasIonomerzement versehen. Eine Klopfempfindlichkeit des 36 mit Kälteüberempfindlichkeit Anfang 2005 und spontane Schmerzen veranlaßten die Patientin, wieder vorstellig zu werden. Um eine Wurzelbehandlung zu umgehen, erhielt 36 in der gleichen Sitzung auf die tiefste Stelle etwas Ledermix, also eine Mixtur aus Cortison und Antibiotikum mit provisorischem Verschluss. Leider besserte sich nichts, woraufhin im März 2005 eine Vitalexstirpation (Lebendentfernung) des Zahnnervs in Lokalanästhesie versucht wurde, was aber wegen nicht ausreichend wirksamer Betäubung damit endete, dass auf die offen liegende Pulpa "Toxavit", also eine desinfizierende / mumifizierende Chemie, die Formaldehyd freisetzt, aufgebracht und durch eine provisorische Füllung verschlossen wurde.

Eigentlich war geplant, die Formaldehyd Chemie nur einige Wochen wirken zu lassen. Aber bei 2 Versuchsöffnungen im Jahr 2006 und im Jahr 2007 erwies sich ein Teil des Zahnnervs trotz Spritze als immer noch zu empfindlich und lebendig, so dass jedes mal nur die Chemie ausgewechselt wurde. Falls sich jemand große Sorgen über Formaldehyd im Zahn bzw. Knochen macht: das Röntgenbild hier im Artikel ist vom 29.07.2008. Darauf ist zweifellos kein Knochenabbau oder eine sonstige Knochenschädigung zu sehen, trotz 3 Jahre Dauereinlage von Chemie.

Mitte Juli 2008 konnte tatsächlich die Wurzelbehandlung schmerzfrei aufgenommen werden. Offensichtlich waren die Zahnnerven in allen Kanälen abgestorben. Was wir aber bis dahin nicht wußten: der richtig starke Schmerz kommt jetzt. In immer kürzer werdenden Abständen (zunächst 1 Woche, dann 5 Tage, dann 2 Tage ...) erscheint die Patientin und schildert schlimmer werdende Schmerzen. In jeder Sitzung erhält sie eine erneute Reinigung der Kanäle jedes Mal mit geändertem Protokoll: a) offen gelassen, b) Ledermix/pV, c) CHKM/pV, d) wieder offen gelassen. Dazu Novalgin flüssig, Valoron, Ibuprofen ... Und jedes Mal wird es schlechter. Dann haben am 29. Juli 2008 die Patientin bei einem Dauerschmerz von VAS= 8 von 10 und ihr Behandler beide keine Lust mehr: der Zahn muss weg. Die Leitungsanästhesie (Spritze im Unterkiefer) wirkt gut, der Schmerz verzieht sich augenblicklich, die Zahnentfernung macht dagegen Schwierigkeiten und muss per Zerteilung des Objektes zeitraubend abgewickelt werden. Die Wurzelspitzen des Zahns sind - wie aufgrund des Röntgenbilds zu erwarten - eiterfrei.

Kaum ist die Patientin zu Hause (übernächste Kreisstadt, ca. 20 Kilometer) klingelt auch schon das Telefon: die Schmerzen sind jetzt - nach dem Abklingen der Spritze - noch schlimmer, nämlich bei VAS 9 von 10. NEIN! Nicht schon wieder Frau B., das darf doch nicht wahr sein. Und dann fällt es mir wie Schuppen von den Augen: da narrt mich eine dicke fette Neuropathie des Trigeminus und macht die Patientin und den Zahnarzt verrückt. Das erklärt, warum die Anästhesie vor 3 Jahren nicht ausreichend gewirkt hat. Das erklärt auch, warum die Schmerzen innerhalb der letzten 14 Tage trotz aller gutgemeinten Maßnahmen so zugenommen haben.

Der Lebensgefährte der Patientin holt sich daraufhin von uns das Rezept mit 100 Tabletten Amitriptylin 10mg ab - und ich höre von der Geschichte 5 Wochen nichts mehr. Heute habe ich Gelegenheit, die Patientin selbst wieder zu sprechen. Sie sagt, dass der intensive Schmerz VAS 9/10 etwa noch 2 bis 3 Tage angehalten habe, sie aber auch dank der Pillen sehr gut "wie eine Tote" habe schlafen können und sie noch jeweils eine Amitriptylin abends für eine Woche weiter genommen habe. Seitdem sei Ruhe im Karton.

Besprechung: In der Überschrift lesen Sie "Halbneuropathikerin" und anschließend die Geschichte, in der der Neuropathiker Zahnarzt 4 Jahre braucht, um die Diagnose Neuropathie zu stellen. Denn das ist im Nachhinein betrachtet die Hauptdiagnose des 36 gewesen. Vermutlich schon nach dem Legen der ersten Glasionomerzement (GIZ) Füllung. Woran ist das zu erkennen? 1) Das pulpafreundlichste Füllungsmaterial GIZ versagt 2004, obwohl die Pulpa vergleichsweise weit weg ist. 2) Über 3 Jahre und 3 intensive Betäubungsversuche zur Vitalexstirpation ist es nicht möglich, alle Zahnnervreste zu beseitigen. 3) auch Toxavit (Formaldehyd) versagt mehrfach, 4) an der Schmerzlawine am Schluss nach Anwendung aller einschlägigen Mittel zur Schmerzverringerung, als da sind: Zahn offen gelassen, Ledermix eingefüllt, CHKM eingefüllt, offen gelassen, 5) am Schlusspunkt: durch das operative Entfernen des Zahns verstärkt sich der ohnehin schlimme Schmerz noch einmal auf einen Wert kurz vor dem "Abreißen des Arms ohne Betäubung" (VAS 9 von 10, der Wert ist von der Patientin persönlich bestätigt) für 2 bis 3 Tage. Hinzu kommt, dass kein Eiter gefunden wurde.

Was hat mich als Neuro-Zahnarzt davon abgehalten, frühzeitig eine antineuropathische Therapie (z.B. Amitriptylin) einzuleiten, oder überhaupt diese Diagnose zu stellen? Das war genau genommen die sofortige Beiseitigung der Schmerzen der Patientin durch eine ganz einfach Leitungsanästhesie des Unterkiefers. Diese Tatsache widerspricht den typischen Eigenschaften einer Neuropathie. Bei den meisten Neuropathikern reicht eine Lokalanästhesie nicht aus, um die Schmerzen zu unterbinden. 

Daraus läßt sich ein Merksatz formulieren: Verschwindet der Dauerschmerz mit einer Lokalanästhesie fast komplett, ist die Diagnose Neuropathie des Trigeminus dadurch eben nicht ausgeschlossen.

 Dieser Fall ist insofern auch bemerkenswert, weil hier einige der typischen Neuropathie Merkmale nicht eingetreten sind: a) konnte die Patientin die Schmerzen zeitweise mit Ibuprofen relativ gut beeinflussen, b) machte der Zahn regelmäßig Aufbissschmerzen, c) trat nach der chirurgischen Behandlung (Zahn gezogen) keine schmerzfreie / schmerzreduzierte Phase von 3 bis 5 Tagen ein, d) verschwand der Schmerz mit der Lokalanästhesie. Diese Charakteristik zusammen mit der Schilderung des hier erlebten Verlaufs möchte ich vorsichtig als Neuropathie des Trigeminus lokalen Typs (LT) bezeichnen. Das soll also ein Schmerzgeschehen sein, das vom Zahn alleine nicht zu erklären ist, aber auf die normale Zahnarztbehandlung reagiert wie ein Übergangsfall zwischen der voll ausgeprägten Trigeminusneuropathie (also paradox) und dem einfachen Zahnschmerz.

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