Neuropathie Differential Diagnose beim Wagner praktisch

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Lesen Sie auch die Artikel  OPTs (= OPGs) lügen und  Warum es keinen Master of chronischen Gesichtsschmerz gibt   aus der Rubrik Chronische Schmerzen im Gesicht und Kiefer

Zwei Fälle reisten diese Woche von etwas weiter her an, um eine differenzierte (ins Detail gehende) Diagnose ihrer starken Dauerschmerzen zu erhalten.

Frau N. (41) aus N.

Die sehr gut vorinformierte junge Frau erklärt im Behandlungsstuhl ihr aktuelles Problem. Sie leidet seit etlichen Tagen  an verstärkten Schmerzen, den sie links unten am 36 auch einem Zahn zuordnen kann. Dafür reist natürlich niemand aus dem Hessischen in den 1. Bundesligastandort am Rhein, nämlich Leverkusen Smile. Schließlich beherrschen auch die Zahnärzte vor Ort die Diagnostik von Pulpitiden (Zahnnerventzündung) und Ostitiden (Knochenentzündung  an der Wurzel). ABER: Frau N. hat eine lange Karriere als Neuropathikerin des Trigeminus hinter sich. Seit 5 Jahren plagt der Gesichtsnerv sie besonders auf der linken Seite. Dieser verursachte durch starke Schmerzsymptomatik wahrscheinlich das Abtöten der Zahnnerven 35,25 und 24 vor Jahren und diverse Wurzelspitzenresektionen. Geändert an der Schmerzstärke haben alle dies zahnärztlichen Maßnahmen nichts. Frau N. litt vor ihrer Schmerztherapie unter Dauerschmerzen von VAS= 7 auf der Skala 0 bis 10. Für die Leser, die hier nicht häufig dabei sind: Frau N. kam mit Riesenschmerzen zum Zahnarzt, wurde 50 mal behandelt und heraus kam Monate / Jahre später ein Dauerschmerz, der sich zahnärztlich nicht beeinflussen ließ. sany0040_copy.jpg

Jahre später (!) griff Frau N. - auch aufgrund der Veröffentlichungen in Zahnfilm DE - endlich zu zielgerichteten Maßnahmen. Sie schluckt jetzt jeden Tag 20mg Amitriptylin und 25mg Lyrica. Und seitdem sie das tut, hat sich der Dauerschmerz von 7 auf den Wert 3 bis 4 eingependelt. "Damit kann ich leben" meint sie. Und darum konnte Frau N. auch nicht verstehen, dass der Schmerz linksseitig von 3 wieder auf Werte über 6 anstieg. Verschiedene Behandler vor (der Hauszahnarzt, auch Mitarbeiter der Uniklinik Frankfurt) ermittelten verschiedene Diagnosen. Der Zahn 36 könnte ein Pulpitis haben, der 35 (mit alter WSR) hätte Karies ... Ein Behandlungsversuch am 36 durch Cortisoneinlage auf das Dentin (Ledermix) eine Beruhigung zu erreichen, scheiterte an der nicht machbaren Betäubung des Zahns. Trotz Volleinsatz der Anästhesietechnik und tauber Lippe, war eine simple Entfernung der vorhandenen Füllung unmöglich. In dieser Situation möchte Frau N. einen Ratschlag vom Internet Neuropathie Zahnarzt Joachim Wagner dazu erhalten. 

Befund: Der Klopftest zeigt eine deutliche Sofortreaktion am 36, nicht so am 35. Der Kältetest überrascht mich. Zahn 36 reagiert nicht, auch nicht bei verschärfter Kälteanwendung, 35 ist sowieso tot, und der jungfräuliche Vergleichszahn 33 reagiert positiv im normalem Rahmen. Weil die Stelle mittlerweile hundert mal geröngt wurde, zuletzt vor 3 Tagen  in der Uniklinik, habe ich auf eine neue Aufnahme verzichtet, zumal die mitgebrachten Bilder alle eins ergeben: 35 könnte Randkaries haben, apikal keine Probleme, 36 große Füllung, aber nicht offensichtlich mit Nervberührung, apikal (Wurzelspitze) ohne Befund. Alles andere wäre Spekulation. 

Daraus formuliere ich die Diagnose. Zusätzlich zu ihrer Neuropathie des Trigeminus links unten hat der Zahn 36 eine Pulpitis entwickelt, vermutlich wegen undichter Altfüllung aus Kunststoff. Und genau an dem Tag, an dem der Hauszahnarzt versucht hat, die Füllung zu öffnen, hatte 36 die schlimmste Entzündungsphase des Zahnnerven = akute Pulpitis. Jetzt - ca. eine Woche später - kann ich durch die fehlende Kältereaktion und die hörbare Reaktion auf das Klopfen mit einiger Sicherheit sagen, dass dieser Zahnnerv a) schuld ist, und b) sich jetzt im Gangrän (=Verfall) Zustand befindet. Die notwendige Wurzelbehandlung des 36 soll zu Hause stattfinden. Damit keine Zweifel aufkommen: Zahn 36 ist nur an dem Anstieg der Dauerschmerzen beteiligt, nicht an den Dauerschmerzen. Wenn die Wurzelbehandlung erfolgreich zu Ende geführt wird, erwarte ich weiterhin den Dauerschmerz VAS 3 - 4. 

 

Herr P. (49) aus GL

Herr P. sitzt zusammengesunken und anscheinend gedankenverloren im Behandlungsstuhl. Dazu erzählt er, dass er nun seit  3 Wochen unter extrem zermürbenden Dauerschmerzen leidet, deren Stärke 7 auf der Skala 0 bis 10 betragen. Ibuprofen 600 wirken so gut wie gar nicht. Seit 2 Wochen zieht sich Herr P. vom sozialen Leben zurück, flüchtet sobald er kann in ein abgedunkeltes leises Zimmer und versucht zu schlafen. Im Schlaf empfindet er keinen Schmerz, bis er aber da hineinkommt, braucht er momentan 2 Flaschen Bier.  sany0062.jpg

Sein zahnärztlicher Behandler hat ihn mehrfach gründlich (Vitalitätsproben, Klopfproben, Biss) untersucht und immer mit den Worten entlassen, er könne nichts finden, und außerdem "nicht alle Zähne rechts einfach aufbohren". Rechts oben empfindet der Patient die schlimmen Schmerzen. Lediglich der "schiefe Biss" fällt dem Kollegen als Erklärung der akuten Schmerzen ein, dagegen spricht die Schmerzfreiheit jeglicher Art von Unterkieferbewegung, was ich explizit vom Patienten erfragt habe.

Befund: Im Unterkiefer findet sich rausnehmbarer Ersatz für die fehlenden 35,36 und 45,46, der in einem auffälligen Gegensatz zu den feineren Goldteilchen (Inlays, Teilkronen)  im Oberkiefer steht. Alle Zähne sind nicht klopfempfindlich, auf einen aggressiven Kältetest verzichte ich, weil der Patient mir glaubwürdig versichert, dass dies mehrfach in den letzten Tagen getestet und für unauffällig befunden wurde. Der Pflegezustand ist gut, Hinweise auf Karies finden sich nicht. Lediglich die Frontzähne 12 und 11 weisen großflächige Kunststoff Füllungen auf, benehmen sich aber beim Klopftest hörbar (heller Schall) gutartig. Der Vergleich Klopftest 11 zu 21 (die beiden mittleren oberen Schneidezähne) erbringt eine erhöhte Empfindlichkeit von 11, die ich aber nicht auf zahnbedingte Ursachen zurückführe. Eine vergleichbare Auffälligkeit ist die starke Berührungsempfindlichkeit des 47 am Zahnhals: bei der kleinsten Berührung einer bestimmten Stelle mit der Sond, "hüpft" der Patient.

 Angesprochen auf die gezogenen Zähne zeigt mir Herr P. eine mitgebrachte  kleine Schachtel mit 4 seiner extrahierten Zähne. 3 davon befanden sich zum Zeitpunkt der Extraktion inmitten einer Wurzelbehandlung, erkenntlich an den durchbohrten Kauflächen. Wie ist es denn gekommen, dass diese relativ unversehrten Zähne plötzlich aufgebohrt wurden, möchte ich vom Patient wissen. Aus heiterem Himmel schmerzte vor Jahren der Unterkiefer sehr stark. Der Zahnarzt untersuchte, fand nichts, und erneuerte aus reiner Verzweiflung eine  Zahnhalsfüllung an einem Prämolaren. Das entpuppte sich schnell als Fehler, denn die stärker werdenden Schmerzen zwangen zur Zahnnerventfernung. Die darauf folgende Wurzelbehandlung scheiterte auch nach vielen Anläufen so gründlich, dass die Entfernung dieses Prämolaren nur per ITN (Intubationsnarkose) zu bewältigen war. Ähnliche Geschichten berichtet Herr P. von den anderen entfernten Backenzähnen und faßt zusammen "eine Wurzelbehandlung kommt bei mir nicht mehr in Frage". Zudem gab es bei jeder dieser Zahngeschichten das Problem, dass a) der Zahnarzt so gut wie nicht herausfinden konnte, woher der Schmerz kam, und b) die Spritze schlecht wirkte, trotz tauber Lippe. Dazu erfahre ich, dass Herr P. schon eine medikamentöse Behandlung wegen Depression hinter sich hat. 

Herr P. möchte nun gerne meine Meinung zu seinen Schmerzen hören.  Auch hier sage ich: es liegt ein klassischer Fall von Trigeminus Neuropathie vor, welcher vor Jahren die beiden Unterkieferäste rechts und links des Trigeminus betraf und jetzt einen akuten Schub im Oberkieferast rechts verursacht . Folgende Details aus der Krankengeschichte sind beweisführend:

  • 1. Nachts schläft der Patient ziemlich unbeeinträchtigt 
  • 2. der Schmerz liegt auf einem hohen Dauerniveau, VAS = 7
  • 3. Ablenkung (Arbeiten, Autofahren ...) vermindert den Schmerz
  • 4. Ibuprofen (und  Aspirin und Novalgin) funktionieren auch in hoher Dosierung nicht
  • 5. Vorangegangene Zahnbehandlungen verliefen zu 95% übel
  • 6. Im Röntgenbild ist die Lage unauffällig, ebenso alle Tests
Die vom Behandler angedeutete Bissabweichung betrachte ich als Nebelkerze, nach dem Motto: ich habe keine Ahnung, warum es weh tut, also muss es der Biss sein. Für die CMD Fans: Nein, es liegt garantiert keine CMD (was auch immer darunter verstanden wird) vor. Ich bespreche mit dem Patienten seine Diagnose und die zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten. Mit einem Rezept über Ami und Lyrica in niedriger Dosierung entlasse ich den Leidenden, mit der Maßgabe, bei Nichtwirkung der Mittel - zu beurteilen nach 14 Tagen Anwendung - wiederzukommen. Noch ein Satz zu den fehlenden Zähnen des Herr P.. Wir können mit recht hoher Sicherheit davon ausgehen, dass alle diese Zähne völlig umsonst aufgebohrt und extrahiert wurden. Denn das zugrunde liegende Problem bestand bei ihm schon immer nicht in kaputten Zähnen, sondern in einem bis zum Anschlag aufgedrehten Übertragungsverhalten der Schmerzleitung im Trigeminus. 

Tipp: Falls Sie eine Anreise planen; ich bevorzuge die Barzahlung der Privatleistung "ausführliche Beratung".  Rechnen Sie mit Euro 100,--.

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  • missy's Avatar
    Vielen, vielen Dank für Ihre Antwort! 2 Fragen habe ich noch: Der Schneidezahn und der daneben drücken oft, manchmal schmerzt es sehr. Der schmerz geht hoch bis zur Nase und kribbelt dort. Oft ist das Nasenloch zu. Das koomt und geht seit 3...
  • Trotzkopf's Avatar
    Danke für die Antwort, hatte gar nicht mehr damit gerechnet :) --- deshalb gräulich, die Kälteprobe besagt nichts. Wie kann ich dann feststellen, was, oder ob überhaupt etwas mit dem Zahn ist? Röntgenbilder sind ja manchmal großzügig...
  • Chef's Avatar
    By-Chef
    Yesterday 09:59
    Hallo Eva, Sie schrieben: ich bin weiblich, 40 Jahre und leide seit längerem unter Zahnproblemen. Ich würde mich über eine Einschätzung freuen, ob es sich um ein neuropathisches Problem handeln könnte. Der Text ist länger geworden - ich...
  • Chef's Avatar
    Hallo Missy, Sie schrieben: ich bin gerade sehr verzweifelt.... Vor einem Jahr wurde am 1.4 eine Wb vorgenommen-Ruhe, Krone drauf. Nach 9 Monaten , April 14, vereitert...es wurde wohl nur 1 Kanal gefunden, jetzt muss der 2. behandelt werden !...
  • Chef's Avatar
    Hallo Trotzkopf Sie schrieben: der Backenzahn 26 (Anhang) oben links ist etwas gräulich und reagiert nicht auf Kälte. Die Zähne daneben sind aber O.K. Ich habe keine Schmerzen!!! Kein Eiter! Der Zahn wurde auch noch nicht Wurzelbehandelt,...
  • Chef's Avatar
    Hallo Antje74, Das Implantat ist in Bezug auf Ihre Neuropathie eher unkritisch. Nicht aber der Knochenaufbau. Zum einen gehen Sie immer ein erhöhtes Risiko ein, dass der Aufbau scheitert und infiziert (etwa 30% der Fälle), zum anderen sind...
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