Neues zur Therapie bei neuropathischen Schmerzen

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Der nachfolgende Artikel ist eine 1:1 Kopie eines Artikels von Frau Renate Bonifer in der Zeitschrift "Ars medici" 8/2010 Seite 303 + 304 mit dem gleichen Titel "Neues zur Therapie bei neuropathischen Schmerzen", in dem es hauptsächlich um den Vortrag von Prof. Dr. R. Baron, Universität Kiel, über die derzeit bekannten und bewährten Methoden der Schmerzbekämpfung von neuropathischen Schmerzen geht.

emfpindlichkeitskurvenNeues zur Therapie bei neuropathischen Schmerzen

Schmerzprofile, Capsaicin, Botulinumtoxin und Tapentadol

Neuropathische Schmerzen sind nach wie vor eine therapeutische  Herausforderung. An der Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Pharmakologie und Toxikologie in Bern berichtete der Schmerzspezialist Professor Ralf Baron über neue Wege in Diagnostik und Therapie.

Neurobiologie des Schmerzes  Symposium der Schweiz. Gesellschaft für Pharmakologie und Toxikologie 4. Februar 2010, Bern Schmerzen

RENATE  BONIFER

Bekanntermassen  werden  zur  Linderung neuropathischer Schmerzen Antidepressiva,  Antikonvulsiva,  Tramadol oder  Opioide  verwendet,  doch  auch  topische  Medikamente  wie  Lidocain, Capsaicin  oder  Botulinumtoxin  kommen zum Einsatz – mit individuell mehr oder minder grossem Erfolg. Gar nicht erst zu versuchen brauche man es bei neuropathischen  Schmerzen  hingegen mit NSAR, Paracetamol oder Metamizol: «Es gibt viele Studien, die zeigen, dass diese  Substanzen  bei  neuropathischen Schmerzen  nur  wenig  oder  gar  nicht wirksam  sind»,  sagte  Professor  Ralf Baron, Universität Kiel.  Um die Erfolgsrate bei der Behandlung von   Patienten   mit   neuropathischen Schmerzen zu steigern, forderte Baron eine möglichst massgeschneiderte Therapie. Letztlich steht zwar immer eine Nervenläsion  am  Beginn  neuropathischer  Schmerzen,  doch  verläuft  die Schmerzchronifizierung je nach Art der Läsion unterschiedlich. Dies hat Konsequenzen für den Erfolg oder Misserfolg der Therapie. Wenn man die verschiedenen  Symptome  nur  genau  genug  anschaue, könne man Aussagen über den zu erwartenden Therapieerfolg wagen, so Baron. Der Kieler Schmerzmediziner ist einer der beiden Sprecher des Deutschen Forschungsverbunds Neuropathischer Schmerz (DFNS), in dessen Rahmen seit einigen Jahren ein Projekt zur quantitativen  und  qualitativen  Erfassung neuropathischer Schmerzen läuft. Ziel  ist  die  Klassifizierung  neuropathischer  Schmerzen  anhand  bestimmter somatosensorischer Profile. Die standardisierte Testbatterie besteht aus sieben Tests mit insgesamt 13 Parametern. Getestet werden unter anderem Hitzeund Kältesensitivität,    Berührungs   oder Druckschmerzen. Mithilfe eines gesunden  Probandenkollektivs  wurden  für jeden  Test  standardisierte  Normwerte ermittelt. Die Messwerte der Patienten liegen  individuell  darunter  oder  darüber, so dass sich verschiedene Schmerzprofile ergeben (Abbildung). 

Typische Schmerzprofile
Mit den Tests werden die Empfindungsschwellen auf verschiedene Reize analysiert. «Der Charme dieser Batterie sensorischer Tests ist es, dass wir alle Funktionen  der  afferenten  Fasern  in  einem somatischen  Nerv  damit  analysieren können», erläuterte Baron. Unterschiedliche Nervenfasern, wie beispielsweise dünne, langsam leitende C-Fasern oder dicke, schnell leitende A-betaoder A-deltaFasern vermitteln normalerweise unterschiedliche Reize an das zentrale Nervensystem. Bis anhin wurden bei mehr als 2000 Patienten sensorische Schmerzprofile erfasst. Man habe dabei alle möglichen Profile gesehen, konnte jedoch mit hilfe statistischer Verfahren 11 Subgruppen  relativ  typischer  Profile  definieren. Baron und sein Team sind davon überzeugt, damit einen Schlüssel in der Hand zu  halten,  um  Patienten  mit  ähnlichen Schmerzmechanismen identifizieren und massgeschneidert behandeln zu können. 

Schlechtere Aussichten bei degenerierten Nervenfasern
Prinzipiell ist so etwas möglich, wie ein Fallbeispiel illustriert, das Ralf Baron in Bern schilderte: Bei einem Patienten verursachte eine Wirbelfraktur Schäden an den spinalen Nerven auf beiden Seiten. In der Folge entwickelten sich starke, gürtelförmige  Schmerzen  auf  der  rechten und  der  linken  Seite  des  Rückens.  Mit Pregabalin  kam  es  nach  zirka  einer Woche  zu  einer  deutlichen  Schmerzreduktion – aber nur auf der rechten Seite, auf der linken Seite waren die Schmerzen wie zuvor. Die Analyse des Schmerzprofils ergab, dass auf der rechten Seite sensorische Funktionen erhalten und kaum eine Degeneration festzustellen war. Auf der linken Seite hingegen sah das Profil ganz anders aus. Hier war eine Degeneration  aller  Nervenfaserklassen  zu  verzeichnen, was offenbar das Therapieversagen auf dieser Körperhälfte bewirkte.  

Capsaicin gegen neuropathische Schmerzen
Dass  bei  einem  «Degenerationsphänotyp» eher mit Therapieversagen zu rechnen ist, gilt auch für andere Therapeutika. So wird topisches Capsaicin bereits seit    Jahren    gegen    neuropathische Schmerzen  verordnet.  Hinter  der  Idee der  Capsaicinanwendung  bei  neuro pathischen Schmerzen stehen Beobachtungen,  wonach  bei  den  Patienten  die Capsaicinrezeptoren    auf    «Schmerz fasern»  hochreguliert  werden,  was  zu Hitzeüberempfindlichkeit     (Capsaicin bindet an einen Rezeptor, der normalerweise bei Temperaturerhöhung aktiviert wird) und spontanen Schmerzen führt. In  der  Folge  kommt  es  zu  deutlichen Veränderungen im ZNS. «Wann immer Aktivität aus den Schmerzfasern aus der Peripherie zum zentralen Nervensystem geschickt wird, werden auch diese Zellen überempfindlich», beschrieb Baron den Prozess der zentralen Sensibilisierung:  «Dann  kann  im  ZNS  zwischen dem A-Faser-System, das eigentlich nur für  Berührung  und  nicht  für  schmerzhafte  Reize  zuständig  ist,  ein  Kontakt mit  dem  nozizeptiven  System  entstehen, sodass jetzt Berührungsreize über die A-Fasern Anschluss ans nozizeptive System   finden   und   Berührung   als schmerzhaft   empfunden   wird.»   Die Applikation von Capsaicin soll eine Desensibilierung  der  Rezeptoren  auf  den C-Fasern bewirken. Bei intakten Nerven könne dies helfen, sagte Baron. Sind die Fasern aber degeneriert, seien «alle Afferenzen weg und der Schmerz wird zentral generiert.»  Zur Behandlung neuropathischer Schmerzen wird eine 0,025bis 0,075-prozentige Capsaicincreme 3bis 4-mal täglich aufgetragen  (bisher  nicht  bei  Swiss medic  als  Arzneimittel  registriert,  auf ärztliche  Verschreibung  aus  der  Apotheke). In der EU, aber noch nicht in der Schweiz  ist  ein  Pflaster  mit  8  Prozent Capsaicin    zugelassen.    Wegen    der schmerzhaften Hautreizung durch diese hohe  Capsaicinkonzentration  wird  die Stelle vor der Applikation mit Lidocain behandelt.  Das  Capsaicinpflaster  wird nach einer Stunde wieder entfernt. Ziel der rabiaten Kur ist der «Knock-out» von Capsaicinrezeptoren auf schmerzleitenden C-Fasern, der für mehrere Wochen anhalten soll. Baron zeigte sich von dem Effekt  des  Pflasters  zwar  beeindruckt, gestand  jedoch  ein,  dass  er  «noch  ein bisschen Bauchschmerzen» bei der Vorstellung   habe,   diese   Schmerzfasern immer  wieder  abzuschalten,  ohne  zu wissen, was dies auf Dauer bedeute.

Botulinumtoxin und Tapentadol
Noch  im  experimentellen  Stadium  beziehungsweise im Zulassungsverfahren befinden sich zwei weitere Substanzen, von denen man sich (auch) Hilfe gegen neuropathische  Schmerzen  verspricht. Die französischen Schmerzforscher Danièle  Ranoux  und  Nadine  Attal  versuchen neuropathische Schmerzen durch intradermale Injektionen mit Botulinumtoxin zu lindern. In einer Pilotstudie mit 29 Patienten war ein Effekt gegenüber Plazebo  nachweisbar.  Über  den   Stel lenwert   von   Botulinumtoxin   gegen  neuropathische  Schmerzen  wird  unter Schmerzfachleuten jedoch noch kontrovers diskutiert. Tapentadol  ist  ein  im  ZNS  wirkendes Molekül,  das  sowohl  über  opioide  als auch   nichtopiode   Mechanismen   der Schmerzhemmung wirkt. Einerseits ist die Substanz wie Opioide ein µ-Agonist, andererseits hemmt sie die Noradrenalinwiederaufnahme. In den USA wurde die  nicht  retardierte  Form  für  akute Schmerzen bereits zugelassen, in der EU und der Schweiz noch nicht. Die retardierte  Form  (weltweit  noch  im  Zulassungsverfahren) wurde an Patienten mit diabetischer Nephropathie in einem sogenannten  «withdrawal  design»  getestet, berichtete Baron. Hierbei erhielten 3  Wochen  lang  alle  Probanden   Tapen tadol, danach ging es nur mit den «Respondern» weiter (2 von 3 Patienten). Für 12  Wochen  erhielten  diese  entweder weiterhin Tapentadol oder Plazebo. Es zeigte  sich,  dass  der  Schmerz  mit  Tapentadol  auf  dem  niedrigeren  Niveau blieb, während er unter Plazebo wieder auf ein höheres Niveau stieg. Aber auch mit  Plazebo  blieb  das  Schmerzniveau unter dem Ausgangswert zu Beginn der Studie,  was  einmal  mehr  für  den  bekanntermassen hohen Plazeboeffekt in der Schmerztherapie spricht.
Renate Bonifer

 

Kommentar von Joachim Wagner, Zahnarzt

 

Capsaicin wie auch Lidocain werden bis heute in der topischen (= örtlichen) Schmerzbekämpfung bei unklaren Schmerzzuständen im Mund und Gesicht eindeutig unterbenutzt, das Röntgengerät, der Bohrer und das Skalpell dagegen überbenutzt. Fragen Sie ihren durchschnittlichen Zahnarzt oder Kieferchirurg, ob er jemals etwas von Capsaicin Salbe oder Lidocain Gel, geschweige denn Lidocain Pflaster gehört hat, werden Sie in 90% eine Fehlanzeige erhalten. Allenfalls erinnern sich die älteren Semester noch an die so genannte "Heilanästhesie" in Form einer "Spritze" in das schmerzende Gebiet, was meistens nichts anderes als eine direkte Lidocain Injektion in den empfindlichen Trigeminus Ast bedeutet. Und wenn Sie diese älteren Semester sorgfältig befragen, werden die nicht wenige echte Beispiele von Wunderheilungen durch die "Heilinjektion" aus ihrem Berufsleben erinnern können, bei denen sie sich selbst fragen, wie denn eine so heftig sich präsentierende "Pulpitis" sich durch das schlichte Einbringen eines Mittels, das nur die Schmerzübertragung stört, verschwinden kann.

Für die bis dahin mitdenkenden Patienten: die "Pulpitis", die sich mit Heilinjektionen mit Hilfe von Lidocain beseitigen läßt, kann natürlich keine richtige Pulpitis, also Zahnnerventzündung sein. Die Erklärung finden Sie in der Kurve von Prof. Dr. Baron in Bild 1. Patienten mit einer per Heilinjektion heilbaren Pulpitis haben die in rot gekennzeichnete Empfindlichkeitskurve, die per Lidocain punktuell wieder auf normal getrimmt wird.

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