M-TMD (CMD) macht Veränderungen im trigeminalen und limbischen System

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trigeminaler_kern Bild 1 gibt ein Bild aus dem Kernspin Computertomogramm quer durch einen menschlichen Hirnstamm auf Höhe der Brücke (= Pons) wieder. Das Kleinhirn liegt hier oben, das Großhirn (= also vorne) liegt unten. Die Bezeichnung "CN V nucleus" bedeutet "Central Nerve 5 Kern" (auf deutsch 5. Kopfnerv = Trigeminus Kern) und entsprechend "CN V nerve" einfach 5. Kopfnerv.  Im grafischen Schema darunter sind die wichtigen "Chief sensory nucleus CN V" also der Haupt Sensorkern des Trigeminus und der "Motor nucleus CN V", also der aussendende Anteil des Trigeminus für die Kaumuskulatur  eingezeichnet.

Die gelb gekennzeichneten Stellen markieren die Stellen der Trigeminus Kerne im Hirnstamm, die sich bei M-TMD Patienten auffallend häufig von gesunden Kontrollpersonen unterscheiden.

Zitat aus der Einleitung des Volltextes:

Temporomandibuläre Erkrankungen sind eine heterogene Gruppe von klinischen Problemen, die die Kaumuskulatur, das Kiefergelenk und die damit verbundenen Strukturen betreffen. Myofasziale Schmerzen der Kaumuskulatur (M-TMD) ist eine häufige Erkrankung bei TMD, die von dumpfen Schmerzen und überempfindlichen Regionen der straffen Skelettmuskel Faser geprägt sind. Die Störung betrifft ca. 10,5% der amerikanischen Frauen [19], und ist am häufigsten bei Frauen im gebärfähigen Alter zu sehen. Klinische Anzeichen und Symptome beinhalten Kiefer und Gesicht Ruheschmerzen, die durch Funktion oder Abtasten der Gegend verschlimmert werden. Während die Ätiologie {= Herkunft} der M-TMD nicht sicher ist [1], gibt es Hinweise auf eine Sensibilisierung {= Empfindlicherwerden auf Schmerzsignale} des zentralen Nervensystems (ZNS). Personen mit einer M-TMD erfüllen oft die diagnostischen Kriterien für eine Fibromyalgie[25], eine Bedingung, die eine CNS Sensibilisierung mit einbeziehen kann. Es gibt auch Hinweise für Hyperalgesie {= Schmerzüberempfindlichkeit} und zeitliche Summation {= Zusammenrechnung} von Wärme Schmerzen, obwohl es fraglich ist, ob die erhöhte Schmerzempfindlichkeit spezifisch auf dem Kaumuskulatur Bereich wirkt [37] oder überall im Körper [47]. Der letztere Fall würde bedeuten, dass eine erleichterte Verarbeitung von Schmerz-Nachrichten im zentralen Nervensystem , vielleicht durch neuronale Reorganisation im Gehirn, Hirnstamm und Rückenmark manifestiert, möglich wäre. Das Trigeminus Schmerzsystem bietet zahlreiche Ansatzpunkte für eine mögliche neuronale Fehlregulation. Der klassische Weg führt die trigeminothalamocorticalen nozizeptiven {=Schmerz} Informationen aus dem Ganglion trigeminale in der Peripherie, durch die Wirbelsäule und dem Hirnstamm, dem Thalamus, und schließlich zu den primären somatosensorischen Kortex [31]. Insbesondere ist der sensorischen Kernkomplex des Trigeminus im Hirnstamm ein wichtiger Standort für die kraniofaziale {= Schädel + Gesicht} nozizeptive Transmission {= Schmerzübertragung} [32] und kann eine wichtigen Region der Neuroplastizität {= Veränderung der Nerven} und zentrale Sensibilisierung [45] darstellen. Nach unserem Kenntnisstand sind keine früheren Studien durchgeführt worden, um zu prüfen, ob bei M-TMD Patienten ZNS Anomalien vorliegen. In dieser Studie untersuchten wir mögliche ZNS Substrate {= Beweise} von M-TMD durch die Untersuchung der grauen Substanz {= Zellkörper der Großhirnrinde} Unterschiede in 15 M-TMD Einzelpersonen und 15 gesunden Kontrollpersonen. Die Teilnehmer absolvierte eine Magnetresonanztomographie (MRT)-Sitzung mit einem hochauflösenden, T1-gewichteten, strukturellen Scan des Gehirns. Durch Voxel {= dreidimensionale Pixel} basierte Morphometrie (VBM) wurden die Unterschiede im regionale Volumen der grauen Substanz (GMV) zwischen den M-TMD-und Kontrollgruppen ausgewertet.

Ende der Einleitung

 

Zitat aus der Diskussion des Volltextes:

Allgemeine Bemerkungen
Unsere Ergebnisse fügen zu einer kleinen, aber wachsenden, Literatur Erkenntnisse hinzu, die bestimmte morphologische {sichtbar aufzeigbare} Unterschiede zwischen Personen mit und ohne chronische Schmerzzustände feststellen. Mehrere Berichte zeigen jetzt auf morphologische Veränderungen in den Gehirnen von Patienten mit chronischen Schmerzen wie Migräne [39] chronische Rückenschmerzen [3], Fibromyalgie [23], Reizdarmsyndrom [14] und chronischer Spannungskopfschmerz [41]. Zu den gemeinsame überlappenden Bereiche gehören der cinguläre Cortex, der Thalamus, die Basalganglien, die Insula, der orbitofrontale Cortex und der Hirnstamm [27]. Es ist nicht bekannt, ob diese beobachteten Anomalien im Gehirn Ursachen oder Folgen von chronischen Schmerzen [49] sind. Eine Hypothese ist, dass die Missbildungen der grauen Substanz, die man bei chronischen Schmerzpatienten sieht, einfach die räumliche Entsprechung der neuroplastischen {= Nervveränderung} Veränderung durch "Chronifizierung" [51] oder "Lernen" [2] des Schmerzes darstellt. Es ist auch möglich, dass die beobachteten Unterschiede im Gehirn bereits vorhandene Schwachstellen zu chronischen Schmerzen darstellen. Eine dritte Möglichkeit ist, dass die Anomalien nicht ursächlich für die Schmerzen sind, sondern einfach die ZNS Anpassungen an aberranten {= verirrten} peripheren {= von außen kommenden} Eingang. Einige Studien deuten darauf hin, dass Veränderungen im peripheren Eingang neuroplastische Veränderungen im Gehirn hervorrufen kann. Zum Beispiel zeigen die menschliche VBM Daten, die dem Verlust des sensorischen Input {= fehlende Tast, Termperatur, Schmerzsignale} nach einer Amputation folgt, führt die supraspinale {= oberhalb des Rückenmarks} Anpassung in der Form einer regionalen grauen Atrophie {= Verkümmerung} des kontralateralen {= auf der Gegenseite liegenden} dorsolateralen {= unten und außen} Thalamus [15].

Ein anderes wichtiges und neuere Forschungspapeir in diesem Zusammenhang zeigt, dass nach 8 Tagen schmerzhafter, thermischer Stimulation im menschlichen Gehirn sich regional die graue Substanz verdicken kann[49]. Longitudinale {= Lanzeit} Studien sind erforderlich, um festzustellen, welche kausale {= ursächliche} Rolle die ZNS Unregelmäßigkeiten bei der Entwicklung, der Unterhaltung und der Erfahrung von chronischen Schmerzen spielen.

Unsere Ergebnisse weichen von früheren Studien ab, weil wir beobachteten, das meist das GMV mit den chronischen Schmerzen ansteigt, statt dass es abnimmt. Eine mögliche Erklärung für die unterschiedlichen Ergebnisse ist, dass der Schmerzdauer unserer Teilnehmer (Mittelwert = 4,4 Jahre) kürzer war als es häufig in der Literatur berichtet wird. Eine Probe der Schmerz Dauer in anderen Studien ergab Schmerzdauer Durchschnitte von 20,6 Jahren [50], 14,7 Jahre [40], 8,5 Jahren [41], und 14,4 Jahren [42]. Ein begrenzte Beweislage legt den Verdacht nahe, dass peripher-induzierte Schmerzen die GMV bei Menschen über eine kurze Zeitdauer erhöhen kann [49], und es ist möglich, dass diese regional erhöhten Werte anschließend durch eine kompensatorischer Volumenabnahme über längere Zeit umgekehrt werden. Dass sich, wie hier beobachtet, die GMV erhöht kann auch ein besonderes Merkmal von TMD Schmerzen sein und könnte den Unterschied zwischen einem peripher vermittelten Schmerz Zustand gegen eine zentral vermittelten darstellen. Derzeit ist Erläuterung der VBM Erkenntnisse durch die Unsicherheit über das, welches physiologischen Substrate den beobachteten Volumenänderungen zugrunde liegen, kompliziert. VBM-Technologie erlaubt es uns nicht zwischen den Veränderungen in neutrophilen, dendritischen und axonalen Verzweigungen, kortikale Falten, graue Substanz Banddicke oder Gliazellen Dichte [16, 28] zu unterscheiden. Trotz dieser Einschränkungen bieten unsere Ergebnisse Beweise für das Vorhandensein von sinnvollen ZNS Anomalien bei Patienten mit M-TMD.

Ende der Diskussion

 

Pain. 2010 May;149(2):222-8. Epub 2010 Mar 16.

Chronische myofasziale Schmerzen um das Kiefergelenk sind mit neuronalen Veränderungen im Trigeminus und limbischen System verbunden.

Source

Stanford University School of Medicine, Department of Anesthesia, Division of Pain Management, 780 Welch Rd., Suite 208E, Palo Alto, CA 94304, USA. Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!

Abstract

Myofasziale Schmerzen um das Kiefergelenks (M-TMD) ist eine häufige, aber wenig verstanden chronische Erkrankung. Es ist unbekannt, ob die Bedingung ein peripheres Problem oder eine Störung des zentralen Nervensystems (ZNS) ist. Um mögliche ZNS-Substrate von M-TMD zu untersuchen, verglichen wir die Morphologie des Gehirns von 15 Frauen mit M-TMD, und das von 15 alters- und geschlechtsentsprechenden gesunden Kontrollpersonen. Hochauflösende strukturelle Hirn und Hirnstamm-Scans wurden unter Verwendung von Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) durchgeführt, und Daten wurden mit Hilfe eines Voxel-basierte Morphometrie Ansatzes berechnet. Die M-TMD-Gruppe zeigt verringerte oder erhöhte Volumen der grauen Substanz im Vergleich zu den Kontrollen in mehreren Bereichen des trigeminothalamocorticalen Wegs, einschließlich der sensorischen Kernen des Trigeminus im Hirnstamm, des Thalamus und der primären somatosensorischen Kortex. Darüber hinaus zeigten M-TMD Individuen erhöhte Volumen der grauen Substanz im Vergleich zu Kontrollen in limbischen Region wie dem hinteren Putamen, Globus pallidus und der vorderen Insula. Innerhalb der M-TMD-Gruppe war der Kieferschmerz, die Schmerztoleranz und die Schmerzdauer mit dem Hirn- und Hirnstammvolumen der grauen Substanz verkoppelt. Die selbst berichtete Schmerzstärke war mit einer erhöhten grauen Substanz im rostralen anterioren Cingulum und posterioren Cingulum verbunden. Die Empfindlichkeit gegenüber Druckalgesiometrie erwies sich als  verbunden mit einer verringerten grauen Substanz in der Pons, und entsprechend der sensorischen Kernen des Trigeminus. Eine längere Dauer des Schmerzes war mit mehr grauer Substanz im hinteren cingulären, Hippocampus, Mittelhirn, und Kleinhirn verbunden. Das Muster der grauen Substanz Anomalie, das sich in M-TMD Individuen findet,  legt die Beteiligung einer Trigeminus und limbischen System Dysregulation, sowie einer möglichen somatotopen Reorganisation im Putamen, Thalamus und somatosensorischen Kortex nahe.

Copyright 2010 International Association for the Study of Pain. Published by Elsevier B.V. All rights reserved.

PMID:
20236763
[PubMed - indexed for MEDLINE]

limbisches_system

Bild 2 Die 15 Frauen mit myofaszialen Schmerzen bei TMD (in Deutschland noch CMD genannt) unterscheiden sich an den gelb/rot gekennzeichneten Stellen überzufällig oft von den 15 gesunden Kontrollpersonen. Die gelb/roten Punkte liegen anatomisch betrachtet in den Bereichen:

der rechte untere frontale Gyrus, die rechte vordere Insel, der rechte Globus pallidus, der rechte Thalamus, der linke Thalamus, und das rechte hintere Putamen.

Pain. 2010 May;149(2):222-8. Epub 2010 Mar 16.

Chronic myofascial temporomandibular pain is associated with neural abnormalities in the trigeminal and limbic systems.

Source

Stanford University School of Medicine, Department of Anesthesia, Division of Pain Management, 780 Welch Rd., Suite 208E, Palo Alto, CA 94304, USA. Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!

Abstract

Myofascial pain of the temporomandibular region (M-TMD) is a common, but poorly understood chronic disorder. It is unknown whether the condition is a peripheral problem, or a disorder of the central nervous system (CNS). To investigate possible CNS substrates of M-TMD, we compared the brain morphology of 15 women with M-TMD to that of 15 age- and gender-matched healthy controls. High-resolution structural brain and brainstem scans were carried out using magnetic resonance imaging (MRI), and data were analyzed using a voxel-based morphometry approach. The M-TMD group evidenced decreased or increased gray matter volume compared to controls in several areas of the trigeminothalamocortical pathway, including brainstem trigeminal sensory nuclei, the thalamus, and the primary somatosensory cortex. In addition, M-TMD individuals showed increased gray matter volume compared to controls in limbic regions such as the posterior putamen, globus pallidus, and anterior insula. Within the M-TMD group, jaw pain, pain tolerance, and pain duration were differentially associated with brain and brainstem gray matter volume. Self-reported pain severity was associated with increased gray matter in the rostral anterior cingulate cortex and posterior cingulate. Sensitivity to pressure algometry was associated with decreased gray matter in the pons, corresponding to the trigeminal sensory nuclei. Longer pain duration was associated with greater gray matter in the posterior cingulate, hippocampus, midbrain, and cerebellum. The pattern of gray matter abnormality found in M-TMD individuals suggests the involvement of trigeminal and limbic system dysregulation, as well as potential somatotopic reorganization in the putamen, thalamus, and somatosensory cortex.

Copyright 2010 International Association for the Study of Pain. Published by Elsevier B.V. All rights reserved.

PMID:
20236763
[PubMed - indexed for MEDLINE]

PMCID: PMC2860657

 


 


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Kommentare   

 
-1#16RE: M-TMD (CMD) macht Veränderungen im trigeminalen und limbischen Systemsven2011-06-14 18:51
zitiere melanie:

...
Ich glaube dass Sven hier mich nicht richtig versteht.


- den Satz versteh ich jetzt nicht :roll:

- was hat der Satz mit dem Thema zu tun? :-*
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+6#15RE: M-TMD (CMD) macht Veränderungen im trigeminalen und limbischen Systemmelanie2011-06-14 16:10
ich habe mich schon lange für die alternative Heilmedizin entschieden.
ohne diese würde ich vermutlich schon nicht mehr leben.
Gerade aus diesem Grunde sollte man hier auch mitteilen, welche Erfahrungen der eine oder andere hat. dass es andere Diagnosen und Methoden gibt.
Überlassen sollte aber jeder für sich was er möchte.

Ich glaube dass Sven hier mich nicht richtig versteht.
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0#14RE: M-TMD (CMD) macht Veränderungen im trigeminalen und limbischen Systemsven2011-06-14 13:20
Ich halte sehr viel von alternativen Heilverfahren und würde mich durch die Schulmedizin nicht davon abbringen lassen, diese Verfahren zu wählen, wenn sie mir helfen. Aber wie hier teilweise diskutiert wird, diskreditieren sich die Vertreter alternativer Richtung selbst. Wenn Widersprüche zutage kommen, gehts weg von der Sache hin zu persönlichen Angriffen. Das schadet diesen alternativen Ansätzen sicher mehr als es nützt.
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-7#13RE: M-TMD (CMD) macht Veränderungen im trigeminalen und limbischen Systemsven2011-06-14 13:19
zitiere melanie:
Daran sollte sich auf jeden Fall Herrn Wagner halten, welcher die Würde des Kranken und Diskussionsteilnehmes oftmals eindeutig nicht respektiert.


Jeder sollte sich daran halten.

Von Herrn Wagner habe ich seine Einschätzungen darüber gelesen, was etwas bringen kann und was nichts bringen kann, nach seinem Wissensstand.
Wenn seine Auskunft aber nicht allen gefällt, kann man daraus keine Vorwürfe stricken. Grenzen aus dem eigenen Kenntnisstand heraus aufzuzeigen, verletzt nicht die Würde, sondern enttäuscht lediglich die Erwartungen.
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+7#12RE: M-TMD (CMD) macht Veränderungen im trigeminalen und limbischen Systemmelanie2011-06-14 11:42
Stimmt schon.......aber man sollte auch Verständnis haben, wenn kranke Menschen, die oft jahrelang keine Hilfe erhalten und gegen Ignoranz kämpfen, leicht aus der Haut fahren und überreagieren.
Vor allem Ärzte sollten das verstehen.

Nein.
- Wir sind hier nicht im Arztzimmer, sondern einer öffentlichen Plattform.
- Wer die Grenzen von Toleranz und Respekt verletzt, macht sich unglaubwürdig.
- Im öffentlichen Raum bringt jeder sein Wissen und seine Erfahrungen mit und wünscht keine Abwertung zu erfahren.
- Deshalb sollten die Grenzen des Respekts von ALLEN eingehalten werden. Sonst kann man eben nicht miteinander diskutieren.

Daran sollte sich auf jeden Fall Herrn Wagner halten, welcher die Würde des Kranken und Diskussionsteilnehmes oftmals eindeutig nicht respektiert.
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0#11RE: M-TMD (CMD) macht Veränderungen im trigeminalen und limbischen Systemsven2011-06-14 10:32
zitiere Manuela:
zitiere sven:
...ich wundere mich doch über den unhöflichen Ton mancher Poster....
eine andere Meinung zu vertreten muss doch nicht in Respektlosigkeiten ausarten.


Stimmt schon.......aber man sollte auch Verständnis haben, wenn kranke Menschen, die oft jahrelang keine Hilfe erhalten und gegen Ignoranz kämpfen, leicht aus der Haut fahren und überreagieren.
Vor allem Ärzte sollten das verstehen.


Nein.
- Wir sind hier nicht im Arztzimmer, sondern einer öffentlichen Plattform.
- Wer die Grenzen von Toleranz und Respekt verletzt, macht sich unglaubwürdig.
- Im öffentlichen Raum bringt jeder sein Wissen und seine Erfahrungen mit und wünscht keine Abwertung zu erfahren.
- Deshalb sollten die Grenzen des Respekts von ALLEN eingehalten werden. Sonst kann man eben nicht miteinander diskutieren.
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+15#10RE: M-TMD (CMD) macht Veränderungen im trigeminalen und limbischen SystemErtl2011-06-13 20:25
Hallo Herr Wagner, ich habe schon etwas geschmunzelt, als ich diesen Artikel gelesen habe; fiel mir doch gleich der Beitrag des Herrn Dr. Könicke über das Hirnstammirretationssyndrom, den Sie unbedingt gelöscht haben wollten, ein. Dieser Beitrag bestätigt doch im Grunde genommen dessen Aussagen. Ansonsten verstehe ich die Aufregungen hier nicht so ganz. Die Autoren treffen ohne nähere anamnestische Angaben nur die Feststellung von anatomischen Veränderungen in Hirnregionen, ohne dass im Endergebnis festgestellt werden konnte, ob diese Ursache oder Folge der Schmerzen waren. Dies lässt mich schlussfolgern, dass gerade deshalb kein zusätzlich negativer Reitz durch eine nicht passende Prothetik gesetzt werden darf! In jedem Falle wird man dadurch einem immensen Stress u. Schmerzen ausgesetzt. Mir ist sehr gut nachvollziehbar, dass sich dies auch zu strukturellen Veränderungen im Hirnstammbereich führen kann. Hier besteht gezielter Forschungsbedarf!
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+7#9RE: M-TMD (CMD) macht Veränderungen im trigeminalen und limbischen SystemManuela2011-06-13 16:31
zitiere sven:
...ich wundere mich doch über den unhöflichen Ton mancher Poster....
eine andere Meinung zu vertreten muss doch nicht in Respektlosigkeiten ausarten.

(ich werd jetzt auch mal dreist): schmälert der Glaube an bestimmte Heilverfahren die Toleranz gegen Andersdenkende?

Es kann doch jeder die Behandlung für sich wahrnehmen, die er wünscht! Dazu braucht man sich doch nicht die Köpfe einschlagen.
Und Forschungsgelder werden hier eh nicht vergeben und auch wer recht hat, ist bei dieser kleinen Seite ziemlich wurscht.


Stimmt schon.......aber man sollte auch Verständnis haben, wenn kranke Menschen, die oft jahrelang keine Hilfe erhalten und gegen Ignoranz kämpfen, leicht aus der Haut fahren und überreagieren.
Vor allem Ärzte sollten das verstehen.
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+8#8RE: M-TMD (CMD) macht Veränderungen im trigeminalen und limbischen SystemManuela2011-06-13 16:27
zitiere sven:
aber wer garantiert denn, dass die Hirnveränderungen von selbst wieder abheilen?

Wenn, durch was auch immer, solche Veränderungen und Schäden an den Nerven entstanden sind, dürfte es logischerweise wenig helfen, wenn jetzt die Schwermetallbelastung minimiert wird.
Das verhindert vielleicht neue Schäden, so diese denn von Schwermetallen herrühren, aber heilt nicht den bereits nachweisbaren neurologischen Schaden.

Das weiß man natürlich nicht, ob solche Dinge reversibel sind. Es ist aber für den menschlichen Organismus eine große Entlastung, wenn Herde wegfallen, dann können Reperaturmechanismen des Körpers in Gang gesetzt werden, was vorher vielleicht nicht möglich war. Wenn der Körper allerdings an vielen Fronten kämpfen muss, kann das nie gut sein.
Es wäre auch schon ein Erfolg, wenn man das weitere Fortschreiten von Hirnveränderungen aufhalten kann.
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0#7RE: M-TMD (CMD) macht Veränderungen im trigeminalen und limbischen Systemsven2011-06-13 14:15
...ich wundere mich doch über den unhöflichen Ton mancher Poster....
eine andere Meinung zu vertreten muss doch nicht in Respektlosigkeiten ausarten.

(ich werd jetzt auch mal dreist): schmälert der Glaube an bestimmte Heilverfahren die Toleranz gegen Andersdenkende?

Es kann doch jeder die Behandlung für sich wahrnehmen, die er wünscht! Dazu braucht man sich doch nicht die Köpfe einschlagen.
Und Forschungsgelder werden hier eh nicht vergeben und auch wer recht hat, ist bei dieser kleinen Seite ziemlich wurscht.
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  • Elva's Avatar
    By-Elva
    17 Sep 2014 08:16
    Hallo Daniela, ja, das stimmt: ich habe Schmerzen auch im Bereich der gezogenen Zähne (sodass ich schon den verbliebenen Nachbarzahn verdächtigt habe, aber der ist absolut kariesfrei). Aber: ich meine, die Schmerzen sind nach der Extraktion...
  • Daniela's Avatar
    16 Sep 2014 13:14
    ähhh ich wollte nur noch erwähnen das ein ziehen der Zähne bzw alle Zähne die Schmerzen nicht unbedingt dazu führt das Du keine Schmerzen mehr hast. Klar wenn es noch um die Frage geht lieber Wurzelsptizenrevision oder Zahn ziehen mag ich das...
  • missy's Avatar
    16 Sep 2014 09:49
    Hallo Elva, da ich nicht vom Fach bin, kann ich leider nicht viel dazu sagen- außer das ich Dich bestens verstehen kann.Mir geht es ähnlich und ich weiß nicht, ob mit den Zähnen wirklich was ist oder nicht. Mit den Nerven bin ich...
  • Elva's Avatar
    By-Elva
    16 Sep 2014 09:45
    Hallo Manu, auch dir lieben Dank für die Antwort! Ich sage mir auch, dass einen weitaus Schlimmeres treffen kann, andererseits habe ich teilweise schon recht starke Schmerzen, die sich schlecht ignorieren lassen. Ich habe mir schon...
  • missy's Avatar
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  • Manu's Avatar
    By-Manu
    12 Sep 2014 13:08
    Hallo liebe Elva, ich kann aus eigener Erfahrung sagen, das eine abwartende Haltung und den Schmerz als Gegeben zu akzeptieren das Beste ist. Ich habe damals auch immer mit der Angst gelebt, dass etwas ganz schlimmes mit den Zähnen geschieht....
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