Schmerzmittel Hitliste bei Neuropathien

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Kategorie: Chronische Schmerzen

Erstellt am Samstag, 02. Mai 2009 09:58

Geschrieben von Joachim Wagner

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Lesen Sie dazu auch die Artikel  Update zu Amitriptylin - was gibt es Neues?  und  Ärztezeitung: Chronischer Rückenschmerz und Neuropathie  aus der Rubrik  Chronische Schmerzen im Gesicht und Kiefer

Seit September läuft auf Zahnfilm DE die Umfrage:  "Welche Medikamente nehmen Sie gegen neuropathische Schmerzen?" .  Seit Anfang der Umfang stabilisieren sich die "Favoriten" in dieser Liste.

Ganz vorne erscheint Pregabalin (Lyrica), direkt gefolgt von Gabapentin, dem chemischen Vorgängermodell von Pregabalin. Das hat einerseits mit den vergleichsweise milden Nebenwirkungen zu tun und - ich bitte die Firma Pfizer um Verzeihung - mit deren sehr emsigen Außendienst. Beide Arzneimittel wirken bei nur 40% aller Betroffenen. Im Klartext: 60% derer, die Pregabalin oder Gabapentin einnehmen, spüren keine oder keine ausreichende Wirkung - auch 6 Wochen nach Beginn der Einnahme.

Erfreulicherweise tauchen auf Platz 3 insgesamt vier bewährte Medikamente auf:

a) Amitriptylin. Wie viele Leser hier schon wissen, hält Ihr Schreiber Joachim Wagner große Stücke auf Amitriptylin. Leider ist auch hier bekannt, dass 50% der Betroffenen keine nennenswerte Besserung der Schmerzen erfahren.

b) Carbamazepin, ein Epilepsie Mittel, welches sich bei der Schmerzbekämpfung von neuropathischen und neuralgieformen Schmerzen des Trigeminus nachweislich ausgezeichnet hat. Ganz nebenbei: Carbamazepin wirkt bei anderen neuropathischen Schmerzen nicht, etwa durch Diabetes verursachte Beinnerven Neuropathie, was die Besonderheit der Trigeminus Neuropathie unterstreicht. Wirkung bei etwa 45% der Patienten

c) Diclofenac. Verkauft wird Diclofenac (Voltaren) bekanntlich als Schmerzmittel bei Knochenschmerzen, wie Rücken, Nacken etc. Tatsächlich verändert das Mittel im Hirnstamm bestimmte Ionenkanäle der Schmerzleitungen und unterscheidet sich im Grunde wenig von Pregabalin, Amitriptylin und Co.. Wirkung bei mindestens 50% der Patienten, erzeugt aber Magen/Darm Probleme.

d) Tramadol. Tramadol fällt in die Opioid Klasse, das bedeutet, dass der Wirkstoff die Opiat Rezeptoren bestimmter Nervenzellen besonders im Hirn besetzt und deren Wirkung (leichte Euphorisierung, Schmerzstillung etc.) auslöst. Ob ein solcher zentraler  - also letztlich im Großhirn ansetzender - Mechanismus Sinn ergibt, hängt naturgemäß sehr stark vom Einzelfall ab. Persönlich meine ich, dass Tramadol die Grenze zwischen Zahnarzt und Arzt markiert. Während die - mehr oder weniger - reinen Nervleitungs Beeinflusser Pregabalin, Gabapentin, Amitriptylin, Carbamazepin, Diclofenac ziemlich eindeutige Nebenwirkungen und Hauptwirkungen erzeugen, fällt diese Unterscheidung bei Opioiden deutlich schwerer. Auch kommt die Gefahr einer Suchtentwicklung hinzu, die bei den Vorgenannten absolut NICHT gegeben ist. Kurzfassung: Opioide würde ich als Zahnarzt nicht verschreiben. Wirkung auf neuropathische Schmerzen: am Beginn der Therapie sicher höher als später, über längere Zeiträume nicht über 35%.

Diazepam (Valium). Spitzname "Mother's little helpers" (= Mutters kleine Helfer). Über Diazepam bei neuropathischen Schmerzen werden erbitterte Debatten geführt. Hier die Ultrakurzfassung: Das Mittel verfügt über eine kurzfristige Eigenschaft zur Hebung der Stimmung, diese läßt aber schon bei der 3. Einnahme nach, was dazu führt, dass die schnell Abhängigen die Dosis erhöhen. Es scheint aber auch eine langfristige Komponente zur Verbesserung der Schmerzen zu geben. Die Datenlage dazu ist leider schlecht. Weil die Dauerbehandlung mit Diazepam bekanntermaßen wenig Schaden anrichtet, kann die kontrollierte Rezeptierung von Diazepam bei neuropathischen Schmerzen verantwortet werden.

 Oxycodon, Fentanyl und Hydromorphon sind die "harten" Betäubungsmittel, also richtige Opiate. Diese sollten ausschließlich von ausgebildeten Schmerztherapeuten und meiner Meinung nach nicht vom Zahnarzt eingesetzt werden. Das WHO Schema zur Schmerzbekämpfung sieht bekanntlich eine 3-stufige Eskalation vor, an deren Spitze die Opiate vorgesehen sind, quasi als amtliche Bestätigung, mit diesen Substanzen das Nonplusultra (= das Beste) in der Hand zu haben. Diese Annahme erweist sich gerade bei neuropathischen Schmerzen als unberechtigt. 2 große Probleme tauchen im Zusammenhang mit Opiaten und chronischer Schmerztherapie immer wieder auf: a) nach relativ kurzer Zeit  (weniger als 6 Wochen) tritt eine so starke Gewöhnung an die Mittel auf, dass der Schmerz trotz Dosiserhöhung in nahezu ungebremster Stärke wieder erscheint, und b) die Nebenwirkungen, insbesondere die  Obstipation (Darmlähmung) nehmen mit der Dosierung gnadenlos zu, leider ohne jeden Gewöhnungseffekt.

Tetrazepam (Musaril) ähnelt in vieler Hinsicht dem Diazepam. Abgesehen vom recht hohen Preis erscheint auch der lange Hang-over (Nachwirkung) auf den Wachzustand nicht gerade von Vorteil. Das Mittel hat seine spezielle Nische als kurzfristige Überbrückung von Schmerzspitzen (VAS größer als 6 auf der Skala 0 bis 10) bei TMD Patienten.

 Flupirtin stammt aus alten Chemiezeiten, als das Wort Neuropathie noch nicht im Zusammenhang mit dem Trigeminus gebraucht wurde. Hier liegt einer der Gründe, warum diese relativ wirksame (50%) Antineuropathikum keine größere Verbreitung findet. Als Generikum hat kein Hersteller großes Interesse an der Vermarktung. Nachdrücklich zum Test empfohlen.

  Nun  zum wichtigen Teil

Aus der Migräneforschung wissen wir erst seit kurzer Zeit, dass Monopräparate zur Bekämpfung der Kopfschmerzen doch nicht die Optimalbehandlung darstellen, wie lange Zeit propagiert wurde. Die Kombination aus bestimmten Substanzen (75mg Caffein, 25mg Indomethacin und 2mg Prochlorperazin)  wirken bei akuten Migräneanfällen nachgewiesen sicherer und durchschlagender als Monopräparate vom Typ Aspirin oder auch Triptan. *)

Aus mehreren Gründen ist anzunehmen, dass das gleiche Prinzip auch für neuropathische Schmerzen des Trigeminus gilt. Warum die Pharma Industrie noch kein solches Präparat speziell für die Bedürfnisse der Trigeminus Betroffenen auf dem Markt  hat, ist möglicherweise mit dem unzureichenden Kenntnisstand vieler Professioneller zu erklären. In einzelnen US-amerikanischen Universitäts Zahnkliniken wird bereits das Kombinationspräparat  "Triavil " , bestehend aus Amitriptylin und einem Tranquilizer namens Prophenazin (verwandt mit Prochlorperazin s.o.) an Trigeminus Neuropathiker verschrieben. Dazu auch gerne noch Baclofen, ein enger chemischer Verwandter des Diclofenac. Wenn ich der Verantwortliche eines Pharmaunternehmens für den Produktbereich "Antineuropathika" wäre, dann würde ich aufbauend auf die vorhandenen Handelsprodukte "Difmetre" (Caffein, Indomethacin, Prochlorperazin) und "Triavil"(Amitriptylin, Prophenazin) ein Kombi Präparat zusammenstellen aus

• Amitriptylin in einer niedrigen Dosierung (erheblich unter 20 mg)
• Prophenazin bzw. Prochlorperazin (unter 2 mg)
• Carbamazepin (150 mg)
• Baclofen (um die 20 mg)
• Gabapentin (um die 200 mg)

Das Produkt hätte den Vorteil, statt 5 verschiedener Pillen nur 1 einnehmen zu müssen, dem Arzt das große Denken zu ersparen und hat wahrscheinlich (sagt mir mein Bauchgefühl) bei 60 bis 70% der Betroffenen eine Schmerzminderung ihrer neuropathischen Trigeminusschmerzen um mindestens die Hälfte zur Folge. Mitlesende Pharmazeuten wenden sich in diesem Moment mit Grausen ab, aber schauen Sie sich doch mal die Zutatenliste eines Deo-Rollers an. Was da auf die Haut aufgetragen wird, ist regelmäßig ein wilder Cocktail aus 10 Haupt- und 20 Neben- Chemikalien.

Und sonst

Aus Platzgründen fehlen in der Umfrage Auswahlliste leider einige Vertreter von wichtigen Substanzklassen

A) Duloxetin (Cymbalta) kommt ursprünglich aus der Antidepressiva Abteilung und hat sich inzwischen auch in der Bekämpfung von neuropathischen Schmerzen  einen Namen gemacht. Die Wirkung/Nebenwirkungsrate ist aber sehr gemischt und überhaupt nicht vorhersagbar.

B) Baclofen wird selten oder nie als Monosubstanz eingesetzt, weil die schmerzstillenden Eigenschaften nicht sonderlich ausgeprägt sind. In Verbindung mit weiteren Antineuropathika kann aber Baclofen sehr wohl einen Unterschied im Schmerzniveau mitbestimmen.

C) Topiramat (Topamax). Das zur Zeit noch Patent geschützte und damit relativ teure Mittel wirkt antiepileptisch und steht inzwischen auf der offiziellen Liste der Migräne Prophylaxe Mittel der Deutschen Gesellschaft für das Studium des Schmerzes (DGSS). Der Hersteller hat in Tierversuchen die Wirkung auf neuropathische Schmerzen nachgewiesen.

  *) Auf dem Schmerzkongress 2008 in Berlin erläuterte Prof. Dr. Haag anläßlich seines Vortrags über "Das hilft nicht bei Migräne" die Notwendigkeit, auch als akademische Koryphäe langgehegte Vorurteile, wie eben die Behauptung, Monopräparate wären von Vorteil, über Bord werfen zu müssen. 

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