Noch einmal bohren oder nicht?

Bewerte diesen Beitrag

Lesen Sie auch die Artikel Neuropathischer Mund/Gesichtsschmerz Teil 1 und Topiramat und Tramadol kombiniert gut gegen Phantomschmerz aus der Rubrik Chronische Schmerzen im Gesicht und Kiefer

 

 opgteil.jpg

Bild 1

Folgende Situation : Der Backenzahn 37 (= links unten letzter Zahn vor dem Weisheitszahn) erhielt vor 4 Jahren eine neue Kunststoff Füllung. Den Vorgang schildert der Patient als sehr dramatisch, der Zahn sei auch mit viel Einsatz von Anästhesiemittel und -technik praktisch nicht empfindungsfrei zu bekommen gewesen.

 img_1287.jpg

 Bild 2

Sobald der zahnärtzliche Bohrer auch nur auf das Dentin (Zahnbein) aufsetzte,  meldete sich der Zahn mit intensiven Schmerzen. Die Arbeit konnte also nur mit größter Selbstbeherrschung des  Patienten abgeschlossen werden. Der Zahn schmerzte in der unmittelbaren Folge (die erste Woche) noch spontan stark und besonders beim Zubeißen. 

 img_1287-1.jpg

Bild 3

Weil sich die Aufbissschmerzen auch danach nicht besserten, nahm der Behandler wiederholt Korrekturen am Biss vor, die zwar Erleichterungen herbeiführten, aber den Schmerzimpuls beim Zubeißen nicht beseitigen konnten. Seit der neuen Kunststoff Füllung – also seit jetzt 4 Jahren –  leidet der Patient an:

a) Schmerzen beim Zubeißen auf 37

b) Kopfschmerzen ungefähr in Schädelmitte

c) diffusen Schmerzen  im Unterkiefer links hinten

Deren Stärke bewegen sich zwischen 0 und 4 in der Spitze auf der Skala 0 bis 10, wobei die Spitzenwerte nur für Minuten erreicht werden.  Das Schmerzniveau folgt einem Rampenverlauf : morgens wenig, zum abend zunehmend, nachts Null. Kälte vermindert den Schmerz.

 img_1287-3.jpg

 Bild 4

Um seine Beschwerden zu beseitigen unternahm der Betroffene bisher schon folgende Untersuchungen und Behandlungen:

 

a) MRT (=Kernspin) vom Schädel mit der Auskunft: ohne Befund

b) mehrere Übersichtsröntgenbilder (OPG) zuletzt Anfang 2009 ebenfalls mit der Auskunft: ohne Befund

c) Entfernung des Weisheitszahns 38 unmittelbar hinter dem gefüllten 37. Diese Maßnahme erwies sich als Bumerang: so genannte "Wundheilungsstörungen" führten zu fortgesetzten Zahnarztbesuchen über 6 Wochen mit Nachbehandlungen der Wunde wegen nicht endender Wundschmerzen.

 

Frage an die Fachwelt: Neu füllen?

Beim flüchtigen Blick auf das Bild 4 kommt wahrscheinlich eine recht große Mehrheit der Kollegenschaft zum Schnellschluss: die Füllung muss neu *).  Und nicht wenige von ihnen werden auch das Wort "Sekundärkaries" in den Mund nehmen, um zu begründen, warum die 4 Jahre alte Kunststoff Füllung in diesem tadellos gepflegten Gebiss schon wieder hinaus muss. Zugegeben, der Schmerz beim Aufbeißen deutet schon darauf hin, dass beim Fall hier ein typisches Kunststoff Klebeproblem mit Abriss von geklebtem Komposite vom Dentin mitspielen könnte. Die Wahrscheinlichkeit ist auch hoch, dass eine Mitverursachung der chronischen Aufbissschmerzen genau daher rührt. Aber:

 

Einige Argumente gegen Neubohren

  1. Schon bevor der Zahn 37 vor 4 Jahren zahnärztlich angegangen wurde, hatte der Trigeminus dieses Patienten im 3. Ast (Unterkiefer) auf der linken Seite einen deutlich erkennbaren Fehler. Er verursachte viel zu starke Empfindungen bei der Bohrbearbeitung des voll anästhesierten (= betäubten) Zahns 37, dazu noch bei der großen Entfernung zwischen Pulpa und Lochboden. 
  2. Wäre eine wirkliche Pulpitis verursachende Beschädigung am 37 bei der Behandlung vor 4 Jahren passiert, sei es durch zu aggressives Bohren oder durch völlig unsachgemäßes Anwenden des Klebers, hätten sich die Symptome des Patienten inzwischen bis hin zur vollen Pulpitis ausweiten müssen. Das ist aber nicht der Fall, wie die Klopf-, Kälteprobe und das Röntgenbild zeigen. Die Schädigung kann also nur geringgradig gewesen sein und wäre wahrscheinlich bei einem Durchschnittspatienten entweder völlig unbemerkt geblieben oder lange abgeklungen.
  3. Der Patient selbst lehnt instinktiv jede weitere Bohrbehandlung an diesem Zahn ab, weil er sich noch gut an die letzte Behandlung erinnern kann.
  4. Der Versuch, durch die Extraktion des Weisheitszahns 38 die Situation zu verbessern, scheiterte exakt nach dem Muster, das von Neuropathie Patienten bekannt ist: ein unschuldiger Zahn wird gezogen, die Wunde macht angeblich "Wundschmerzen" und wird wochenlang nachbehandelt. In Wirklichkeit hat die Extraktion nur den Dauerschmerz Zustand des Trigeminus angeregt und es dauert – mit und ohne Nachbehandlung – wieder viele Wochen, bis er wieder seinen alten Zustand erreicht.

Darum habe ich den Patienten dahin beraten, entweder den Zustand einfach zu belassen oder, im Sinne einer Verzweiflungstat, den 37 zu extrahieren auf die Hoffnung hin, dauerhaft ein paar Schmerzsignale weniger in den 3. Trigeminusast links  hineinzubekommen. Dazu ist aber eine Unterschrift unter ein Aufklärungsgespräch erforderlich, dass die Extraktion des 37 im schlimmsten Fall auch nur eine Erstverschlimmerung wie beim Weisheitszahn macht und anschließend alles beim Alten bleibt.

 

*) Was nicht zuletzt mit der optischen Vergrößerung um den Faktor 1:20 zusammenhängt. 20 Millimeter auf dem Bildschirm entsprechen nur 1 Millimeter in der Wirklichkeit. Der "Spalt" zwischen Kunststoff und Schmelz im Bild 4 hat auf dem Durchschnittsmonitor eine Breite von 2 mm. Das sind in Wirklichkeit also mal gerade 100 ym (Mikrometer), ein menschliches Haar hat 80 ym. Fotografiert mit Canon G10 und Makrolinse und kamereigenem Blitz.

2 Replies to “Noch einmal bohren oder nicht?”

  1. Zahnnerventzündung seit 18 Mon
    Sehr geehrter herr Joachim Wagner,

    würden Sie zu einer Wurzelbehandlung raten, wenn ein Backenzahn seit 18 Monaten nach Erneuerung einer Füllung Probleme bereitet? Dazu folgender Hintergrund: Nach 6 Moanten nach Erneuerung der Füllung (neue Kunststofffüllung) wurde der Zahn extrem aufbeißempfindlich und kälteempfindlich. Er wurde nochmals geöffnet und es wurde nichts auffälliges entdeckt. Füllung sehr weit von Nerv entfernt.Noch ausreichend dicke Dentinschicht, die fest war. Zementfüllung erfolgte. Nochmal 6 Moante später, als Zahn immer noch Beschwerden zeigte, erneute Öffnung durch Oralchirug. Alles ok, keine Auffälligkeiten. Nochmal Einlage von Medikament (Natriumhydroxid? )Zementfüllung. Jetzt nach insgesamt 18 Monaten ist Aufbeißschmerz nicht mehr vorhanden, aber noch die Kälteempfindlichkeit. Endospezialistin kann auf Röntgenbild rein optisch,laienhaft gesprochen einen dunklen Spalt am Rande des betroffenen Zahns sehen und an der Wurzelspitze einen rundlichen Schatten. Benachbarter definitiv gesunder Zahn hat auf anderen Seite aber auch einen Spalt, aber kleiner. Auf Kältereiz reagiert der Zahn empfindlich , auf Klopfen jedoch nicht. Auf Wärme regiert der Zahn nicht empfindlich. Endospezialistin schliff etwas von der Füllung ab, da nach dem Aufbeißtest festgestellt wurde, dass der meiste Druck auf dem betroffenen Zahn lastet. Abwarten. Kältereiz noch da. Im Ruhezustand ab und zu leichte Zahnschmerzen, die aushaltbar aber derart nervig sind, dass ich mir den Zahn am liebsten rausreißen würde. Bin Zähneknirscherin, habe Schiene. Anfang Dezember habe ich mein 2.STaatsexamen, dass heißt viel Zeit für eine uU problematisch verlaufende Wurzelbehandlung habe ich nicht. Jauar 2010 gehts für 3 Monate nach Südamerika Uruguay.
    Ist der Zahn zu retten? Wurzelbehandlung? Gutes Zeichen, dass Aufbissschmerz nach 18 Monaten des Wartens weg ist? Oder ist Schatten an Wurzelspitze Zeichen für bakterielle Entzündung?

    Was soll ich nur tun?

    Vielen Dank im Voraus

  2. Hallo Jessica, die noch vorhandene Kälteempfindlichkeit zeigt an, dass der Zahnnerv noch lebt, sich aber vermutlich in einem (leicht) entzündeten Zustand befindet. Der Grund dafür liegt in der offensichtlichen Undichtigkeit der Kunststoff Füllung gegen das Eindringen von Bakterien in die Pulpa, damals als der Zahn so stark aufbißempfindlich war. Zum jetzigen Zeitpunkt spricht alles für eine Erhaltung des lebenden Zahnnerven – durch eine bakteriendichte (Unter)füllung aus Glas Ionomer Zement. Viele Grüße Joachim Wagner

Kommentar verfassen