Uni Prothetik Abteilung arbeitet noch am Durchblick

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Lesen Sie auch die Artikel  Funktionsanalyse auf den Punkt gebracht und Schützenhilfe von unerwarteter Stelle: Marxkors rudert bei Okklusion zurück  aus der Rubrik Biss, Knirschen und ‚Funktion‘

 

In der Ausgabe Nummer 17a der Zahnärztlichen Mitteilungen (ZM)vom 01.09.2009 finden wir auf Seite 58 eine Bildergeschichte von Prof. Dr. Marc Schmitter des Titels "Prothetische Rehabilitation einer Patientin mit ausgeprägten funktionellen Beschwerden"

 

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 Bild 1

Ausweislich der eigenen Auswertung weist kein einziger Zahn im Mund der Patientin eine nennenswert vertiefte Zahnfleischtasche auf. Trotzdem widmet unser wackerer Behandler der Taschenbetrachtung eine aufwendige Tabelle (= Bild1) und einen kompletten Absatz.

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 Bild 2

Zu diesem erschreckenden Bild mit der mehr als bedenklichen Nonokklusion (= Luft) im Seitenzahnbereich erhalten wir vom Autor die Information, dass "alio loco eine Reposition des Diskus in ITN" stattgefunden hat. Auf deutsch: irgendein Vorbehandler hat allen Ernstes versucht, bei dieser Patientin in Vollnarkose die Scheiben der Kiefergelenke zurückzudrücken – wie auch immer. Näheres erfahren wir dazu nicht, auch nicht, ob und wieviel Schmerz dieser Eingriff verursacht hat.

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 Bild 3

Im Mund links unten (im Bild rechts) befindet sich zur Zeit ein Provisorium. Der Vorbehandler hatte die Absicht, hier eine festsitzende Brücke einzugliedern.

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 Bild 4

Zustand des Oberkiefers vor der Behandlung. 

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 Bild 5

Röntgenbilder der Zähne des Oberkiefers rechts oben. Die Defekte in den Kronen stammen vom Vorbehandler, der die Brücke bereits einmal abgenommen hatte.

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 Bild 6

In diesem Röntgenbild sieht die Brücke links oben genau so gut aus, wie das auch im Bild 4 deutlich wird (in Bild auf der rechten Seite zu sehen).

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 Bild 7

Ohne Vergrößerungshilfe fällt auf, dass die Zähne 37 und 35 in diesem Bild nicht 100 Prozent entzündungsfrei an der Wurzelspitze erscheinen. Das ist der Zustand vor der Wurzelbehandlungs Revision.

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 Bild 8

Und hier der Zustand nach der Revision durch Dr. Schmitter. Bedauerlicherweise hat sich die dunkel erscheinende Zone an der Wurzelspitze tendenziell gegenüber Bild 7 eher vergrößert als verkleinert. In diesem Artikel geht es nicht um Endo-Fragen, deshalb soll der Nebenkriegsschauplatz 37 hier nicht weiter thematisiert werden.

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 Bild 9

Magnetresonanz Bild vom Kiefergelenk. Die halbmondförmige hellere Masse halblinks über dem Kiefergelenkkopf, das ist die berühmte Gelenksscheibe = "diskus", die sich bei 25 Prozent aller Menschen teilweise bis komplett aus dem Gelenk verlagert.

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 Bild 10

Der neue Zahnersatz im Unterkiefer hat diese Form erhalten, eine herausnehmbare Teleskopprothese  mit eingeklebten Galvanokronen.

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 Bild 11

Eingesetzt sieht das Werk gemessen am Zahntechnikeinsatz noch relativ zierlich aus.

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 Bild 12

 Biss nachher

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 Bild 13

Biss vorher

 

Zitate aus dem Artikel:

 

" …

Anamnese

… Im Rahmen der zahnärztlichen Anamnese gab die Patientin an, im Seitenzahngebiet nicht kauen zu können und zusätzlich imter Schmerzen im Kiefer- und Nackenbereich zu leiden. Die Patientin berichtete, sie habe bereits eine "Odysee" hinter sich und wisse nicht mehr, was sie tun soll. Sie legte Unterlagen vor, aus denen sich der bisherige Behandlungsablauf rekonstruieren ließ:

  • Diagnose mittel Magnetresonanztomogramm alio loco: anteriore Diskusverlagerung ohne Reposition beidseits
  • Alio loco Reposition in ITN
  • Seither Nonokklusion im Seitenzahngebiet
  • Der Hauszahnarzt (HZA) hat begonnen, im III. Quadranten eine Brücke anzufertigen. Die Behandlung wurde jedoch vom Behandler abgebrochen und die Patientin an eine Kieferklinik verwiesen.
  • Therapievorschlag in der Kieferklinik: Ostheotomie UK (saggitale Spaltung)
  • Die Patientin lehnte dies ab und stellte sich bei zwei anderen Zahnärzten vor. Dort erfolgte jeweils nur die Anfertigung eines neuen Provisoriums im III. Quadranten, die Verordnung von Physiotherapie und die Anfertigung mehrerer Aufbissbehelfen

Befund nach zwei Jahren

Die intraorale Situation und der zahnärztliche Befund zeigten keine Auffälligkeiten. Die Gingiva war reizlos, funktionsbedingte Beschwerden waren nicht feststellbar. Die Mundöffnung betrug inzwischen 42 mm. Die Patientin war schmerzfrei und gab keine Limitationen an (zum Beispiel bei der Nahrungsaufnahme). Dementsprechend war die mungesundheitsbezogene Lebensqualität deutlich verbessert.

Epikrise

Die 41-jährige Patientin stellte sich nach erfolgter Reposition einer ADV und der Konsulation mehrerer Vorbehandler an der Poliklinik für zahnärztliche Prothetik der Universität Heidelberg vor. Sowohl die vorhandene Versorgung mit Zahnersatz (im UK teilweise im Sinne eines Provisoriums) als auch die Funktion des stomatognathen Systems waren nicht zufriedenstellend. Der Patientin war die Aufnahme von Nahrungsmitteln mittlerer Textur nicht möglich. Die allgemeinmedizinische Anamnese war unauffällig. Der zahnärztliche Befund ließ auf eine zumindest partielle anteriore Diskusverlagerung (ADV) mit muskulärer Mitbeteiligung schließen. Die MRT Bildgebung zeigte einen nach anterior positionierten Diskus. Als prothetische Behandlungsmaßnahme wurden im Unterkiefer sowohl festsitzende als auch herausnehmbare Lösungen …

Ende der Zitate.

 

Falscher Gesamteindruck

  Prof. Dr, Marc. Schmitter, Examen 1997 Tübingen, geschätzter Jahrgang 1972, stellt uns seinen Prothetik Fall als möglichen Lösungsansatz für "funktionelle Beschwerden" bei einer 41-jährigen Patientin vor. Er funktioniert nach der Formel: Zuerst kommt die Diagnosestellung mit Hilfe von MRT (Kernspinbilder) des Kiefergelenks und weiterer (weniger moderner) Verfahren und anschließend wird die Patientin mit Ersatzteilen "rehabilitiert" = also in Stand gesetzt. Das suggeriert sowohl die Bildergeschichte, als auch der Begleittext. Herr Schmitter hat die fortschrittlichen Diagnoseschritte und selbstverständlich kann auch nur eine neue Prothetik die Schmerzen  beseitigen.

Beides ist so nicht stimmig. 

Die Schmerzen

Ein Blick auf Bild 2 und der Satz  "Alio loco Reposition in ITN" lassen völlig andere Vermutungen zu. Ich (Joachim Wagner, Zahnarzt) habe in meiner 23-jährigen Berufslaufbahn als niedergelassener Kassenzahnarzt nicht einen einzigen Fall gesehen, bei dem der Schlußbiß derart übel offen blieb. In Bild 2 fehlen optisch mindestens 5 mm (= Fünf Tausend Mikrometer) Höhe im Bereich der 7-er. Leider will uns der Behandler hier kein Wort darüber hinaus verraten. Dabei wäre es von großer Wichtigkeit, zu erfahren:

  • seit wann dieser Katastrophenbiß da ist, wahrscheinlich seit dem Eingriff in ITN (Vollnarkose)
  • ob die "funktionellen Beschwerden" damit schlimmer wurden, was auch sehr wahrscheinlich ist.
  • wie stark die Schmerzen im "Kiefer- und Nackenbereich" auf der Skala 0 bis 10 zu beziffern sind und welches Tag/Nachtmuster sie haben

Bilddeutung

Ohne die genaue Situation zu kennen, in der die Fotografie von Bild 2 entstanden ist, behaupte ich hier folgendes:

Der ITN-Behandler, also derjenige, der bei dieser Patientin irgendwie in Vollnarkose am Kiefergelenk herumgemacht hat, hatte noch weniger Einblick in die einschlägige wissenschaftliche Literatur zum Thema "Prävalenz und Prognose von anterioren Diskus Verlagerungen" als Dr. Schmitter. Denn dann wäre es mit Sicherheit erst gar nicht zu einem derartigen Eingriff gekommen. Weil er aber offensichtlich nicht wußte, dass anteriore Diskusverlagerungen in der Allgemeinbevölkerung relativ oft ohne jegliche Symptome vorkommen und dass die Langzeitentwicklung solcher Zustände fast ausnahmslos gut ist, hat der ITN Mann einfach aufgrund von MRT Bildern entschieden, dass die Kiefergelenke der Patientin eingreifend behandelt werden müßten. Soweit, so schlecht.

Die  Nachfolger dieses "Fachmanns" haben aber ebenfalls Schuld an der Entwicklung eines so dramatisch offenen Bisses aus Bild 2. Die nachfolgend aufgesuchten "2 anderen Zahnärzte fertigten Aufbissbehelfe" (Schienen) an.  Dort liegt der Hauptgrund für das hier dokumentierte Bissdrama, denn wir können mit Sicherheit davon ausgehen, dass alle eingegliederten Schienen, einfach ausgedrückt, hinten zu hoch waren. Die gutgemeinte Absicht dabei: die Kiefergelenke "entlasten". Leider geht der Autor des Artikels mit keinem Wort auf diese Details ein. Wir bekommen kein Bild von den Schienen zu sehen, was bei diesem Fall absolut notwendig gewesen wäre, und auch keine Erklärung, wie denn der Riesenabstand der 7er (hintere Backenzähne) rein technisch abgelaufen sein könnte. Wieder wurde eine Chance vertan, eine weiterführende Sachaufklärung zu betreiben.

 Stattdessen tritt Dr. Schmitter letztlich in die Fußstapfen des ITN Behandlers. Er zeigt uns neue MRT Bilder der Kiefergelenke und erläutert im Text, wie eine Reparatur der Gelenke zu bewerkstelligen seien. Es folgen viele Fotos mit dem Werden des neuen Zahnersatzes und wir erfahren, dass die Patientin 2 Jahre später schmerzfrei sei. Daraus folgert der Universitätsmann und legt das auch seinen Lesern nahe: Zuerst brauchst du ein Kernspinfoto vom Kiefergelenk, dann die Diagnose ADV, und schon steht das Grundgerüst. Der Rest wäre dann nur noch eine Frage der "richtigen" Ersatzteilwahl. Denn über den korrekten Biss könne man die Kiefergelenke reparieren und alle Probleme beseitigen. Und wieder begeht ein Akademiker den Denkfehler zu glauben, dass das "stomatognathe System", also Zähne plus Gelenke, ohne das umfangreiche Eingreifen begnadeter Zahnmechanikerhände nicht alleine zurecht käme. 

In Wirklichkeit

haben wir es hier mit einem krassen Fall von zahnärztlich verursachtem Katastrophenbiss, darauf zurückzuführende Beißprobleme und Schmerzen zu tun. Der Biss aus Bild 2 ist ohne (sehbehinderte) Zahnärzte nicht hinzubekommen. Und vermutlich hätte es zur Behandlung dieser Symptome ausgereicht, ganz einfach die letzte Schiene endgültig herauszunehmen und die Zähne sich wieder ihrem eigenen naturgegebenen Drang zum Gegenkiefer zu überlassen. Mit hoher Wahrscheinlichkeit – und für diese Art der Nichtbehandlung  gibt es ausreichende wissenschaftliche Untersuchungen – hätte sich sowohl a) die Nonokklusion von alleine aufgehoben, als auch b) die Beschwerden im Kiefergelenk normalisiert. Der Zufall in Form von 2 zerstörten Brücken erforderte es, dass der Patientin sowieso neuer Zahnersatz angefertigt werden musste. Dies aber mitverantwortlich für die Heilung zu machen, bedeutet nichts anderes, als an der Mythen- und Legendenbildung um die "Funktionslehre" munter mitzuwirken. Das hat mit Wissenschaft recht wenig zu tun, wie der außerordentliche Professor und Oberarzt Dr. Schmitter sicher auch weiß. Und bevor es zu Scharmützel irgendwelcher Art über Einzelformulierungen dieses meines Artikels kommt, verrate ich zum Schluss noch die Fragen, die ich derzeit aufgrund der vorliegenden Bilder prüfe, um mit deren Hilfe die Aussage des ursprünglichen Beitrags in der ZM umzudrehen:

  1. Wie groß ist der Abstand der 7-er des OK zum UK  zum Zeitpunkt des Bildes 2?
  2. Kann das objektiv aus den Fotos abgelesen werden?
  3. Wie groß ist der Abstand der  7-er auf Bild 12?
  4. Können durch trigonometrische Verfahren genaue Vergleichswerte aus den beiden Bildern gewonnen werden?

4 Replies to “Uni Prothetik Abteilung arbeitet noch am Durchblick”

  1. Sehr gehrter Kollege, bin erst seit kurzem
    auf Ihrer Webseite. Außer, das alles etwas unübersichtlich ist doch sehr
    interessant.
    Zum obigen Fall: ich hatte schon ähnliche
    Fälle, da war aber die Zunge daran schuld.
    ie Paienten hatten ein Zungenhit und mit
    starker Kraft den Unterkiefer aufgebogen.

    MFG dr. Vogel

    1. Hallo Herr Kollege Vogel, übergroße Zungen mag es geben und daraus folgend aufgedehnte Kiefer mit Nonokklusion. Abgesehen davon, dass ich mich spontan jetzt an keinen klinischen Fall in meinem Klientel erinnern kann – was aber nichts beweist – möchte ich zu bedenken geben, dass die Bilder 3 und 4 wohl kaum auf eine zu starke und große Zunge hindeuten. Denn dazu müßten mindestens die Molaren nach außen gedrängt worden sein, was nicht der Fall ist. Außerdem sehe ich in Bild 2 keine Zunge zwischen den Zahnreihen und nur so wären derartige Luftmengen zwischen oben und unten erklärbar. Dazu kommt, dass die Patientin jahrelang Schienen tragen mußte. Ich persönlich meine also, dass die Zunge hier keine Erklärung bietet. Viele Grüße Joachim Wagner

  2. RE: Uni Prothetik Abteilung arbeitet noch am Durchblick
    Hallo Herr Wagner, eine iatrogen induzierte Nonokklusion ist kein Naturphänomen, sondern meist Folge brachialer Behandlungsgewalt. Untätigkeit führt zu fortlaufenden Komplikationen und größten Schmerzen (SK 8-10). Der Schmerzlevel liegt dabei nachts am höchsten da massive Vorkontakte etc..z. B. durch Ausgleich mit der Zunge nicht mehr abgemildert werden können. Hinzu kommen erheblichste neurologische und orthopädische schmerzhafte Probleme. Jede noch so schlechte Schiene ist eine Erlösung, wenn der Kiefer durch massive Abweichung keinen Halt mehr findet. Abwarten und dem Patienten seiner Not zu überlassen ist mit Sicherheit nicht die richtige Vorgehensweise.Sie unterschätzen die Folgen einer gewaltsam herbeigeführten Bissabweichung beträchtlich Die mit den Fehlbehandlungsmaßnahmen in mittelbarem Zusammenhang bestehen Kiefergelenksbesschwerden waren bei mir verhältnismäßig „gering“. (SK 4-5). Abgesehen davon zeigt sich die Kauleistung höchst insuffizient.

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