Wissen wir eigentlich, was eine „trockene Alveole“ ist?

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Die direkte Antwort auf die gestellte Frage lautet: „Nicht wirklich“. Auch die Forschungsarbeiten zu diesem Thema sind alles andere als einheitlich und ergeben in der Gesamtsumme ein sehr gemischtes Bild. Schauen Sie sich meine Auswahl hier weiter unten an, dann schwankt die Rate der „trockenen Alveole“ zwischen 5,6%, 4,1%, 31% (reine Frauengruppe mit Antibabypille und Extraktion am Pillentag 1 bis 22) und 0% (gleiche Frauengruppe mit Extraktion am Pillentag 23-28. Nicht einmal die Rate, mit der Frauen im Allgemeinen an der Gesamtmenge von „trockenen Alveolen“ beteiligt sind, läßt sich einigermaßen aus den Ergebnissen der verschiedenen Forscher ablesen. Genannt werden Geschlechtsverhältnisse von Mann zu Frau von 1 : 4,4 ; in der nächsten Arbeit lesen wir 1: 1,4 und auch von keinem Geschlechtseinfluß wird berichtet. Ganz offensichtlich widersprechen sich die Ergebnisse und sowohl der Laie als auch der Fachmann stehen vor einem Rätsel. 

Im englischen Sprachbereich, der häufig an die lateinischen Fachausdrücke angelehnt ist, existieren Zahnarzterstaunlich viele Ausdrücke für die „trockene Alveole“: 1. dry socket, including 2. painful dry socket, 3. alveolalgia, 4. osteomielitis, 5. fibrinolytic osteitis, 6. alveolar osteitis, 7. osteomielytic postextraction syndrome, 8. fibrinolytic alveolitis and 9. located alveolar osteitis . Erstaunlicherweise weist dabei nur ein Begriff auf das Hauptsymptom der „trockenen Alveole“ hin, nämlich die Nummer 2: schmerzhafte trockene Alveole. Das ist nicht die einzige Ungereimheit des Begriffs. Die meisten anderen der hier genannten Fachausdrücke enden mit „itis“, was begrifflich immer eine entzündete Situation meint. Merkwürdigerweise wirken aber Antibiotika als Prophylaxe vor und nach dem Eingriff mehr oder weniger nicht gegen eine trockene Alveole, weshalb bedeutende Lehranstalten heute das prophylaktische Verschreiben von Antibiotika bei Weisheitszahn-OPs ablehnen.

Andersherum

Laßt uns lieber die weniger umstrittenen Fakten zur „trockenen Alveole“ zusammentragen.

  •  Die einfachste Definition der „trockenen Alveole“ lautet: Kommt es am 2. bis 3. Tag nach der Zahnentfernung zu einer plötzlichen Schmerzzunahme, die dazu führt, dass der Patient deshalb zu einer Schmerznotfall Behandlung zurückkommt, dann liegt – unabhängig vom Aussehen der Wunde – eine „trockene Alveole“ vor. Das Kardinalsymptom ist also plötzlich ein ansteigender Schmerz ca. 48 bis 72 Stunden nach der Ex.
  •  Das Vorkommen der trockenen Alveole konzentriert sich auf Menschen im Alter um die 30 Jahre, Frauen werden häufiger getroffen, ein klarer Zusammenhang zwischen den verschiedenen Phasen des weiblichen Zyklus und dem Entstehen der „trockenen Alveole“ wurde in verschiedenen unabhängigen klinischen Studien gezeigt.
  • Frontzähne entwickeln praktisch nie eine „trockene Alveole“, vorherrschend sind Molaren und Prämolaren mit einem Schwerpunkt bei den unteren 7-er (Zahn vor dem Weisheitszahn). 
  • Die wenigen empirisch (= erfahrungsgemäß) wirksamen Substanzen in der trockenen Alveole sind Eugenol (=Nelkenöl), Lidocain (= Betäubungsmittel) und mit Einschränkung corticoidhaltige Salben. Das spricht nicht für eine bakteriologische Verursachung.
  • Allen klinischen Studien zur „trockenen Alveole“ haftet ein Grundfehler an:  keine einzige Studie unterscheidet zwischen Extraktionswunden, deren Aussehen auf eine Entzündung schließen läßt und solchen, die völlig harmlos, also eher normal aussehen, aber entsetzlich schmerzen. In der täglichen Praxis kommen aber gerade Letztere gehäuft vor.

Ich, Joachim Wagner, Zahnarzt, behaupte, dass hier der Schlüssel zum Verständnis der Widersprüche, wie sie besonders deutlich im letzten Absatz hier unter Literaturpunkt 10. formuliert wurden, liegt. Würden von allen „trockenen Alveolen“ einfache Fotografien im Mund angefertigt und diese Bilder mit den dazugehörenden Personen und den geschilderten Schmerzen statistisch aufbereitet, dann wird vermutlich folgendes Muster zum Vorschein kommen:

  • Die höchsten Schmerzwerte werden von Frauen erlebt.
  •  Die dazugehörigen Fotos sehen keineswegs so dramatisch aus, wie die Schmerzen vermuten lassen
  • Die übelsten Schmerzen entstehen gerade nicht in den am schlimmsten aussehenden Wunden.
  • Es gibt mindestens 2 verschiedene Populationen (= Gruppen) unter dem Sammelbegriff „trockene Alveole“. Das ist 1) das Knochenfach (=Alveole) mit starkem Post-OP Schmerz  ohne ausgeprägte Entzündung, und 2) das Knochenfach mit ausgeprägter Entzündungund und eher mittlerem/kleinerem Schmerz.

Literatur

 

1. Nig Q J Hosp Med. 2007 Oct-Dec;17(4):126-30. Incidence and pattern of presentation of dry socket following non-surgical tooth extraction . Ogunlewe MO, Adeyemo WL, Ladeinde AL, Taiwo OA. Department of Oral and Maxillofacial Surgery, College of Medicine, University of Lagos, Lagos, Nigeria. 

Einunddreißig Zähnen (5,6%) von insgesamt 554 Zähne der während des Zeitraums der Studie entfernten Zähne entwickelten eine trockene Alveole. Das Durchschnittsalter (SD) der 27 Patienten, die trockene Alveole entwickelten, war 32,2 + / – 13,0 Jahre , das Geschlechtsverhältnis war  (m, f  Verhältnis von 1: 4,4). Oberen und unteren Zähne waren gleichermaßen betroffen. Molaren und Prämolaren wurden ausschließlich betroffen. Schwierigkeiten bei der Extraktion waren bedeutsam für die Entwicklung der trockenen Alveole (p <.05).

2. J Oral Maxillofac Surg. 2008 Nov;66(11):2290-5. Dry socket: a prospective study of prevalent risk factors in a Nigerian population . Oginni FO. Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Faculty of Dentistry, College of Health Sciences, Obafemi Awolowo University, Ile-Ife, Osun State, Nigeria.

Es wurden Patienten mit trockener Alveole an der Klinik für Kieferchirurgie der Obafemi Awolowo University Teaching Hospital, Ile-Ife, Osun, Nigeria, über einen Zeitraum von 18 Monaten untersucht. Achtundsechzig Extraktionsalveolen bei 65 Patienten (46 Frauen und 19 Männer) mit einem Durchschnittsalter von 33,48 (+ /-SD 13,5) Jahre wurden betrachtet. Alle extrahierten Zähnen waren hinteren Backenzähne (17 Ober-und 51 Unterkiefer BZ). Präoperative Diagnosen waren vor allem die akute apikale Parodontitis durch sekundäre Karies (30/68), chronische apikale Parodontitis (18/68) und chronische Pulpitis (15/68). Die Verwendung einer oralen Kontrazeptiva wurde in 25% der Frauen festgestellt und alle Extraktionen [mit trockener Alveole] wurden zwischen Tag 1 und 22 des Menstruationszyklus durchgeführt. Die Extraktion war in 66,2% der Fälle traumatisch. Ein Ranking der Risikofaktoren ergibt, dass ein zuvor infizierten Seitenzahnbereich ein gleiches Risiko bei beiden Geschlechtern hat. Schlechte Mundhygiene und traumatische Extraktion eines unteren Zahns war bei Männern eine häufige Zusammenstellung, Extraktionen zwischen Tag 1 und 22 des Menstruationszyklus stellten sich bei Frauen als häufige Paarung für eine trockene Alveole heraus..

3. J Oral Maxillofac Surg. 2003 Aug;61(8):871-6. A clinical evaluation of dry socket in a Nigerian teaching hospital . Oginni FO, Fatusi OA, Alagbe AO. Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Faculty of Dentistry, Obafemi Owolowo University, Ile-Ife, Osun, State, Nigeria. oaginni@oauife.edu.ng

Von den 3319 Zahnextraktionen, bei 3008 Patienten durchgeführt, wurden 136 (4,1%)  durch trockene Alveole kompliziert. Das Patienten Alter lag bei 33,4 (+/-15,4) Jahre, das Alter mit dem häufigsten Auftreten der trockenen Alveole wurde zwischen 21 bis 30 Jahren gefunden wurde. Eine kleines weibliches Übergewicht (1.4:1) wurde beobachtet. Zähne im Unterkiefer  waren 3 Mal mehr betroffen als oberen Zähne (p =. 00080).

4. J Am Dent Assoc. 1980 Nov;101(5):777-80. Effect of oral contraceptive cycle on dry socket (localized alveolar osteitis) . Catellani JE, Harvey S, Erickson SH, Cherkin D.

Bei einer reinen Frauengruppe, die orale Kontrazeptiva (OCS) einnimmt und die sich der Extraktion von Weisheitszähnen unterziehen musste, sollte geprüft werden, ob es eine Verbindung zwischen postoperativen Folgen, insbesondere höhere Inzidenz von trockenem Alveole (lokalisiert alveoläre Osteitis) die orale Kontrazeptiva gibt. 71 Weisheitszahn-Extraktionen wurden bei 47 OC-Benutzer durchgeführt. Wurden untere Weisheitszähne in den Tagen 1-22 während des OC-Zyklus (Tag 22 wurde als der letzte Tag des Östrogen-Einfluss)extrahiert, kam es zu einer wesentlich höheren Frequenz von trockener Alveole als bei Entfernung der Zähne während der Tage 23-28. Von den 58 während der Extraktion Tage 1-22, resultierten 18 (31%)  in trockenen Alveolen verglichen mit keinem der 13 Zähne während der Extraktion 23-28 (P =. 0145).

5. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995 Apr;79(4):416-22. Effects of gender-related factors on the incidence of localized alveolar osteitis . Cohen ME, Simecek JW. Naval Dental Research Institute, Great Lakes, Illinois 60088-5259, USA.

Unter bestimmten Bedingungen, von denen einige vermeidbare werden können, haben Frauen  mindestens ein Zwei-bis Dreifache Risiko eine Ostitis des Knochenfachs zu entwickeln im Vergleich zu Männern. Es scheint, dass die Berücksichtigung der hormonellen Zyklen bei der Terminierung der Weisheitszahn OP das Risiko einer trockenen Alveole senken kann.

6. SADJ. 2008 Oct;63(9):490, 492-3. A clinical evaluation of dry sockets at the Medunsa Oral Health Centre . Singh AS, Mohamed A, Bouckaert MM. Department of Maxillofacial and Oral Surgery, University of Limpopo Medunsa Oral Health Centre. singh@medunsa.ac.za

Von den Patienten, bei denen 4077 Zahnextraktionen durchgeführt wurden, entwickelten 2% (79) trockene-Aveolen. Das Alter der Patienten lag zwischen 12-79 Jahren mit einem Durchschnittsalter von 35 Jahren. Es gab ein kleines weibliches Übergewicht (1,5:1). Die unteren zweiten Molaren war die häufigste  betroffene Stelle (22%). Schmerzen war das häufigste Symptom. Zugrundeliegende systemische Erkrankungen wurden in 19% der Patienten gefunden, während 25% rauchten, Alkohol konsumierten oder beides.

7. Stomatol DDR. 1985 Oct;35(10):586-93.  Risk of alveolitis after dental extraction , Article in German, Klammt J, Gänsicke A, Gänsicke W, Kunkel J, Müller U, Pingel G, Scheibner B, Scheibner F, Schubert F.

Das Alveolitis Risiko liegt im Unterkiefer noch wesentlich höher als die oberen, vor allem in den unteren Molaren. Die Heilungsaussichten sind schlechter für Männer und Frauen im mittleren Alter, Frauen  entwickeln Alveolitis häufiger. Dies scheint aufgrund der hormonellen Situation zu sein und die Auswirkungen der Menstruationszyklus Phasen. Das Alveolitis Risiko ist deutlich höher, wenn die Zähne mit einer akuten apikalen Parodontitis oder Pulpitis entfernt werden, im Vergleich zur Extraktion von gesunden Zähnen oder parodontal geschädigten Zähnen. Wundheilungsstörungen sind häufiger nach komplizierten Extraktion, z. B. 3-mal höher bei Zahn-Frakturen. Unter den Rauchern, neigen gelegentliche Zigarette Nutzer zu mehr Alveolitis als Nichtraucher. Die Häufigkeit der Alveolitis bei starken Rauchern war statistisch die gleiche wie bei Nichtrauchern. Rauchen und oralen Kontrazeptiva führen zu einer Alveolitis in 1 von 4 Extraktionen. Überraschenderweise haben Patienten, die über eine gute Mundhygiene verfügen, nach der Extraktion den höchsten Anteil an Alveolitis, die mit mangelnder Hygiene viel weniger.

8. Proc Finn Dent Soc. 1989;85(6):435-40. True and nonspecific alveolitis sicca dolorosa related to operative removal of mandibular third molars . Oikarinen K.

Die Alveolitis sicca dolorosa (ASD) nach der Entfernung von 145 unterer Weisheitszähne in 109 gesunden Studenten wurde analysiert. Echte ASD wurde bei 5% der Fälle und nicht-spezifische ASD in 15% der Fälle diagnostiziert.

9. J Am Coll Health. 1997 Jul;46(1):39-42. Factors predisposing to postoperative complications related to wisdom tooth surgery among university students . Muhonen A, Ventä I, Ylipaavalniemi P. Institute of Dentistry, University of Helsinki, Finland.

50 Patienten (9,1%) hatten postoperative Komplikationen nach der Entfernung eines Weisheitszahn. Die häufigsten Komplikationen waren alveoläre Osteitis (2,9%), postoperative Infektionen (2,6%), postoperative Blutungen (1,5%) und Dysästhesien der Unterlippe oder der Zunge (1,1%). Faktoren im Zusammenhang mit einer erhöhten postoperativen Komplikationen waren die mesiohorizontale Lage des Zahnes, tiefe Einklemmung des Zahnes, und die Verwendung von oralen Kontrazeptiva.

 

 

10. TORRES-LAGARES D, SERRERA-FIGALLO MA, ROMERO-RUÍZ MM, INFANTE-COSSÍO P,  GARCÍA-CALDERÓN M, GUTIÉRREZ-PÉREZ JL.

UPDATE ON DRY SOCKET: A REVIEW OF THE LITERATURE .

MED ORAL PATOL ORAL CIR BUCAL 2005;10:77-85.

SUMMARY: Dry socket is a postoperative complication that occurs after a dental extraction and has been defined as an inflammation of the alveolus. If this inflammation should surpass the alveolar walls, it would result in a located osteitis. The frequency of appearance of dry socket has been reported in a very wide margin, from 1% until 70%. It is generally accepted that most dry sockets appear after extraction of third retained molars, in which the occurrence of this complication is about 20-30% of dental extractions, ten times more than in the rest of dental extractions.In this work we review the forms of clinical appearance, the risk factors related to this affection and the etiopathogenic theories that try to explain its appearance. The treatment management is also examined. Fibrinolitic agents, laundries, antiseptic, and antibiotics have been studied for its prevention, according to the pathogenic theories of dry socket. We analyze and critize the different drugs and their results.  In conclusion from the revised data, we think it is possible to defend a pathogenic model in which the bacterial fibrinolytic mechanisms and the microorganism of the own patient may contribute to produce the dry socket.Key words: Dry socket, alveolar osteitis, postextraction com-plications.

CONCEPT: Dry socket is a postoperative complication that occurs after a dental extraction. It has been defined in the classic books of Oral Surgery as a local inflammation of the alveolus. In case this inflammation should surpass the alveolar walls, it would result in a located osteitis. The first time that this term appeared in the literature was in 1896, used by Crawford (1). Ever since many terms have been used as synonyms of dry socket, including painful dry socket, alveolalgia, osteomielitis, fibrinolytic osteitis, alveolar osteitis, osteomielytic postextraction syndrome, fibrinolytic alveolitis and located alveolar osteitis. In our opinion, the most appropriate term is the one given by Birn (2), fibrinolytic alveolitis, though it is the least used one (3).17 different definitions of dry socket have been reported. The most recent we have found in the literature defines dry socket as a postoperative pain inside and around the dental alveolus, which is increased in severity in some moment between the first and the third day after a dental extraction, accompanied by a partial or total disintegration of the intraalveolar clot sanguine, accompanied or not of halitosis. (3).We can distinguish among dry sockets that occur in patients that suffer some type of hipovascularization condition in the maxillary bone (vascular or hematologic disorders, osteorra-dionecrosis, osteopetrosis, Paget´s illnes, etc.) and those where these condition are not detected, denominated true dry socket in the literature revised (3,4).

EPIDEMIOLOGY: The frequency of appearance of dry socket has been reported in a very wide margin, from 1% to 70% (3,5). It is generally accepted that most dry sockets appear after extraction of third included molars, in which the occurrence of this complication is about 20-30% of dental extractions, ten times more than in the rest of dental extractions (3).  According to different authors, the average percentage of dry sockets in the group of all tooth extraction is about 3-4% (6). Such wide margins in figures of dry socket appearance are due to the differences in diagnostic criteria, in evaluation methods, in mixture of data coming from simple extractions and of retained teeth, as well as to the variability in surgical treatment and post-sugical management. We should distrust those studies showing dry sockets percentages smaller than 1% (for lack of clinical credibility), as well as those studies  showing dry socket percen-tages greater than 35% (suggesting  variables or uncontrolled risk factors, a small number of patients, or extreme situations, or important lacks, as we find in the article published by Simon and Matee (percentage of dry socket of 48,7%) (3,7).Since the aetiology of this affection is not known, the advised therapy is prevention. The epidemiologic studies have detected different risk factors in the development of dry socket: the difficulty of the dental extraction, the surgeon’s inexperience, the use of oral contraceptives, an inadequate intraoperatory irrigation, advanced age of patients,  female sex, tobacco,  inmunosupres-sion, and surgical trauma.Since we do not know the true causes of dry socket, the way that these factors of risk influence in the appearance of the affection are, by now, theories more or less guessed right, more or less corroborated by this epidemiologic studies.In his studies of 1991 and 1992, Larsen (8-10) did not demons-trate that the difficulty of the extraction and the surgical trauma, for example, were risk factors. Perhaps the surgical intervention duration is not a good indicator of the difficulty of the extraction or still more important, of the trauma that is taking place. However, most authors agree that the surgeon’s inexperience could be related to a bigger trauma occurred during the extraction (9). A bigger trauma would produce a delay in the alveolar healing, and it could provoke a thrombosis of the underlying vessels  as well as a smaller resistance to the infection in the alveolar bone.Oral contraceptives and female sex has also been related to dry socket frequency. Estrogens and other drugs would activate the fibrinolytic system in an indirect way (increasing the factors II, VII, VIII, X and the plasminogen), contributing to the premature destruction of the clot and the development of dry socket (Figure 1). The changing endogenous estrogens during the menstrual cycle would also influence, diminishing the fibrinolytic system in the days 23 to 28 of the menstrual cycle. To sum up, dry socket may affect women in relationship of 5:1 in respect to the masculine sex, with a bigger frequency among women that take oral contraceptives (3). It is supposed that tobacco may increase the frequency of dry socket about 500% (12% in front of 2,6%). Blum quantifies that dry socket rate increases 20% in patients that smoke more than a package per day, and 40% if the patient smokes on the day of the surgery or in the immediate postoperative period (3). The mechanism that tobacco interferes in alveolar healing is through the incorporation of pollutants to the wound or the suction effect on the clot in formation. It does not exist scientific data that relate  tobacco to the heat, the smoke or the systemic effects in dry socket development (3).Some factors that diminish the irrigation of the alveolus have also been related to dry socket appearance such as the use of an anaesthetic solution with vasoconstrictor, or an intraligamentous technique of anaesthetic in which the anaesthetic is deposited very near to the alveolus, mainly if the anaesthetic is colder than the corporal temperature (10). Some authors assert that this increase in the incidence of dry socket is due to the bacterial dissemination inside the periodontal ligament produced by these anaesthetic techniques. Tsirlis and cols. discussed that intraligamentous anaesthetic technique increased the percentage of dry socket postextraction (11).Some authors associated a poorer mandibular vascularization, mainly in later sectors (cortical thick, small medullary spaces, etc.) to an increase of the presence of dry socket in this locations. Birn demonstrated that these macroscopic impressions were erroneous and that the area inferior molar was a very vasculari-zed region, even more than the anteroinferior area (3).The exaggerated or excessive irrigation of the alveolus after a dental extraction has also been proposed by some authors as a possible cause of alveolar bone lesion, although the lack of scientific data and the difficulty of evaluating  this variable make it impossible for us to pronounce ourselves in this aspect (3).The advanced age has also been detected by some authors as a factor associated to bigger rates of dry socket, although it has not always been statistically significant (8,9). In inmunosupresed or diabetic patients healing can be altered, being these patients prone to develop dry socket (12).

CLINICAL FORMS AND DIAGNOSTIC: It is clinically recognizable by the existence of a naked alveolus without presence of sanguine clot, exposed bony walls and separation of gingival borders. After a dental extraction, the sanguine clot gets lost in a premature, first way adopting a grizzly coloration, it stops later and disappears completely. Although suppuration is not evidenced, a very important, sharp and stormy pain persists that increases with the suction or the mastication which lasts several days. It is not rare pain irradiation to the ear and the homolateral side of the head. Though rarely, it has also been reported the appearance of lymphatic nodes.The affection has its typical appearance on the second or third day after the extraction, and it usually lasts, either with or without treatment, about ten or fifteen days. The patient notices a slight initial uneasiness, followed by a light improvement and a sudden worsening, in form of important pain that is difficult to control even with analgesic potent. The appearance of a dry socket before the first day of postopera-tive is exceptional, because the clot needs a time to be affected by the plasmina before its disintegration takes place.Radiological studies do nor show important alterations, and in advanced phases we can detect rarefaction areas that, from the cortical alveolar reach the adjacent bone. Histologically a circunscrict osteitis is observed in the alveolar sheet with tendency to expand to the nearly bone.

PROGNOSTIC AND TREATMENT: Although not the rule, some authors do not accept speaking of dry socket treatment as long as its aetiology it is not properly known. The treatment can only aim to control the pain during the period of cure of the affection, and this is mainly achieved by means of palliative measures.Even when the affection heals after ten or fifteen days of evo-lution, with or without medication, the global tendency is to carry out analgesic symptomatic treatment, accompanied by antinflamatory treatment and antibiotics (this last point is not advised by all the authors). After the anaesthesia of the area which allows a momentary relief, we should remove any suture that avoids a correct healing of the alveolus. The alveolus should be irrigated with a saline solution to corporal temperature or with anaesthetic solution, followed by a careful aspiration of the material that overflows the alveolus. Some authors do not advice a curettage of the alveolus to force the bleeding in it and the formation of a new clot (13). Potent analgesic should be prescribed and the patient should be informed. The patient should be irrigated daily with saline solution using a needless syringe.Some authors advise the placement of antiseptic intraalveolar pastes (14). These pastes, according to their active principle, can be classified into antimicrobial dressings, soothing dressings or dressings with local anaesthetics. In a study published by Ga-ribaldi and cols. they compared the advantage of the treatment with eugenol,  lidocaine and clorhexidine to 0,12% dressings, finding that the first of them produced a bigger reduction of healing time (15).The use of these pastes would diminish the patient’s uneasiness during the recovery of the dry socket, although these statements are generally based on the experiences of the authors. Although the literature does not show clear evidences in favour of the placement of these pastes, they can help in the treatment of dry socket, because they increase locally the drug concentration, diminishing their secondary effects and avoiding the entrance of remains of food to the alveolus. The number of secondary complications to the placement of dressings in the treatment of an established dry socket is ignored, although some local complications have been described after the placement of these dressings (neuritis, reactions of giant cells to strange body) (3, 16, 17). Nevertheless, we should insist that we do not have more treatment than the symptomatic one while the organism is reestablished of dry socket, since the etiologic treatment does not exist at the present time. Because of this, the best option is  prevention. That is why important efforts have been done in getting effective methods and protocols in this aspect (3).

ETIOPATHOGENIC: It is necessary to review the main etiopathogenic theories that have intended  to explain the dry socket to understand the different preventive strategies that have been elaborated. These are Birn´s fibrinolityc theory and the bacterial theory. According to Birn´s fibrinolityc theory, after the extraction of a tooth an inflammatory process begins that could affect to the formation and retention of the clot. Laboratory and clinical studies have shown an increase of the fibrinolytic activity in the pathogenic of dry socket (Figure 2) (2). The fibrin would disintegrate for effect of the kinasas liberated in the inflammation process or due to a direct or indirect activation of the plasminogen, affecting to the stability of the clot and facilitating the development of a dry socket (3,8,9).For Birn, this would be the main factor in the generation of the socket. The reason to explain that in multiple extractions the socket rate is smaller, in spite of a bigger trauma, is the existence of a bigger surgical bed that would contribute a great quantity of blood and would allow the formation of an appropriate clot as first step of a normal healing (2).The plasminogen activator factors can be direct or indirect (not physiologic). They can also be classified in extrinsic (not present in the sanguine plasma) or intrinsic activators. Inside the intrinsic direct activators we have the dependent activator of the XII factor and the urokinasa, mediated by leukocytes. The extrinsic direct plasminogen activators include the plasminogen tisular activator and the plasminogen endothelial activator. The indirect activators would be formed in their biggest part by substances like the strep-tokinase and the estafilokinase. This last point could unify both etiopathogenic theories (the second of those which we will see next), whenever an important role of these indirect activators was recognized in the genesis of dry socket by means of a fibrinolityc process, according to the reductions in the socket frequency found when rehearsing antimicrobial substances (3).The existence of radicular tooth or bony in the alveolar bed after a dental extraction can lead to the appearance of complications, among them the dry socket although some authors discard this possibility in studies on animals (3).The second theory, denominated bacterial theory, comes endorsed by the existence of a high recount of pre and postoperative bacterias around the extraction place in patients that suffered alveolar osteitis with respect to those that did not suffer it (8). The anaerobia microorganism would be mainly founded and the alveolar pain would be due to the effect of the bacterial toxins in the nervous terminations of the alveolus.Dry socket would be also more frequent in patient with worse oral hygiene (18), or when it existed previous pericoronaritis or concomitant periodontal illness (19). This theory would come endorsed by the descent in the appearance of the dry socket after the use of antimicrobial agents. Actinomyces viscous and the Streptococcus mutants have been related to dry socket, because it has been demonstrated that they retard the alveolar postextraction healing in an animal model. Also, a fibrinolytic activity has been observed increased with Treponema Denticola, a periodontopatogenic microorganism. This affection never appears in children, before colonization of the mouth by Treponema Denticola (3).It has not been universally accepted a etiopathogenic hypothesis, among other reasons, because there are not conclusive data to reject or to accept some of them. It is not even dishevelled to think that the socket is caused by a etiopathogenic mechanism of the sum of both theories.

PREVENTION: According to the  theories of the dry socket, for its prevention have been considered antifibrinolytic agents, laundries, antisep-tic and antibiotics (Figures 3).The antifibrinolytic agents are used in order to avoid the early disintegration of the clot. The use of tranexamic acid in a topical form (0,5 mg) did not reduce the socket rate (23% in group control in front of 22% in experimental group), but this failure has not been detected with other antifibrinolytic like the PEPH (propilic ester of the p-hidroxibenzoico acid: 24% of the group control in front of 0% in the experimental group); however, the use of this is accompanied by important secondary effects (12).Other authors have proposed the use of laundries with saline solution. In studies where the alveolus was rinsed with different quantities of saline solution after a tooth extraction (25 ml, 175 ml and 350 ml), smaller rates of dry socket were found as the irrigation was increased (10,9%, 5,7% and 3,2% of dry socket in each group, respectively) (3). Other protocols such as use of sterile gloves instead of clean gloves but not sterile, have not demonstrated utility in the prevention of the dry socket (20). The use of soothing dressings has also been applied with success in the reduction of the postextraction dry socket in a recent study (21). It has been broadly documented in the literature the positive effect of the eugenol usually contained in these dressings in spite of the delay in the wound healing and the local irritating effect.The polylactic acid has also been rehearsed for the control of dry socket, an  biodegradable ester that would provide an additional support to the clot and it would avoid or it would hinder its disintegration. In the initial studies they found percentages of dry socket near to 2% in the experimental group in front of 18,1% of the group control. In later studies they have found higher percentages of dry socket (in a study that the group control used this type of support treated with clorhexidine, the socket rate was of 23,6% in the experimental group in front of 13,6% in the control group) in the experimental group that in the control (3, 22). The drugs that have probably been more successful in the prevention of the socket are the antiseptic and the antibiotics. In a study carried out by Ragno and Szkutnik (23), the chlorhexidine gluconate oral rinse to 0,12% produced an important reduction of the postextraction alveolar osteitis in impacted mandibular third molars (17,5% in the experimental group in front of 36% in the group control). These data were corroborated by Larsen in 1991 and they confirmed those found by Berwick and Lessin (8,24) that also informed of its effectiveness in concentrations of chlorhexidine gluconate oral rinse to 0,12% with smaller secondary effects that if a concentration of 0,2% was used, as it was made in the initial rehearsals. Some authors think that in spite of the antiseptic power of the clorhexidine, and reduce the bacterial salivary recount in more than 95%, the saliva would contain enough number of bacterias to produce dry socket (24).  Deepening in the bacterial theory, systemic antibiotics were used as a measure of prevention of the dry socket, alone or plus corticoids, but this association did not improved the results. On the other hand, the use of the corticoids alone did not reduce significantly dry socket incidence.Although the use of penicillin was not able to improve dry socket rate after the extraction of included third molars, the use of topical antibiotics have rendered good results. Ritzau and cols. in 1992 used 1 gram of metronidazole via oral preoperatory as a preventive strategy (25), although it did not reduce significantly the percentages of dry socket. The antibiotic with a better results have shown in the prevention of dry socket is the tetracycline, in a systemic administration, proven in a study of Swanson and cols. in 1966 (26), who found a reduction from 37,5% to 2,6%; as in a topical administration (in sponges or in intraalveolar placement), proven in a study of David and cols. (9,3% of the control group in front of 2,7% of the experimental group) (27). Besides, there are other reported works where the antibiotic treatment has not had influence in the reduction of dry socket (28).To sum up, although the antifibrinolytic agents have shown a preventive activity in dry socket, its secondary effects should dissuade their use. The use of laundries of serum has proved effective and should be incorporated to the protocol of extrac-tion of the included third molars. The use of antiseptics provide reductions of 50% in dry socket rates after the extraction of third mandibular molars and it is considered an appropriate preventive measure. The use of antibiotics in a systemic administration, though it is a proper treatment in the prevention of this affection, has been very discussed, due to secondary effects, the creation of resistances, and their toxicity, the topical use being recommended. If we apply the data that we have found in the studies revised previously to the etiopathogenic theories presented above, we can think, without leaving the territory of the hypothesis, of a pathogenic model in which the bacterial fibrinolytic mechanisms and of the microorganism of the own patient may contribute to produce the dry socket.

2 Replies to “Wissen wir eigentlich, was eine „trockene Alveole“ ist?”

  1. trockene Alveole
    Ich hatte das Vergnügen im letzten Jahr, der letzte Backenzahn (kein Weisheitszahn), als die Betäubung raus war ca. 2 Std. später klebte ich vor Schmerzen unter der Decke. Sowas hab ich noch nicht erlebt das war der Horror. Bin dann abends freiwillig zum Notdienst gegangen weil kein Schmerzmittel angeschlagen hat, der meinte aber es sieht alles normal aus, er hat mir dann eine Betäubungsspritze gegeben damit ich wenigstens schlafen kann. Die hat aber auch nur 2 Stunden gewirkt, ich hab nur noch geheult und war völlig fertig. Bin dann morgens gleich wieder zum Zahnarzt und der meinte das ist eine trockene Alvoele, die Behandlung war sowas von grausam und das mehrere Male. Seit dem hab ich ein Trauma. Diese Schmerzen wünsche ich niemandem, es ist ganz furchtbar und hat Wochen gedauert. Manchmal hab ich heute noch Probleme obwohl da gar kein Zahn mehr ist. Die Zähne auf der Seite spielen permanent verrückt.

    Viele Grüsse
    Susan

  2. Mir wurde vor einer Woche im Unterkiefer ein Backenzahn gezogen und dabei ist dieser abgebrochen. Der Zahnarzt hat den Rest ausgegraben und ausgebohrt. Ozonbehandlung, Tampon und damit fertig. Kontrolle am nächsten Tag, sah ganz normal aus.
    Ab dem 3. Tag stellten sich immer stärker werdende Schmerzen ein. Wange total geschwollen. Tiefes Loch dort wo der Zahn vorher war. Wahnsinnige Schmerzen.Mittlerweile seit einer Woche täglich bis zu 1800 mg Ibuprofen. Fast jeden Tag zum Zahnarzt um einen Antibiotika-Streifen in das Zahnloch einzulegen. Dazu für 4 Tage Antibiotika Tabletten ClindaSon.
    Gestern wohl der Durchbruch. Meine Internetrecherche: Es handelt sich wohl um eine trockene Alveole.
    Mein Versuch: Nelken-Aufguss und einen Streifen von einer Kompresse darin eingetaucht und in das Zahnloch.
    Hurra, nach etwa 15 Minuten ohne Schmerzen, kein Ibuprofen, erste Nacht durchgeschlafen.
    Heute wieder beim Zahnarzt, Ozonbehandlung und Antibiotika-Streifen. Meine Frage nach Nelkenöl-Behandlung, ja das geht,
    ist sozusagen die „alte Medizin“ hat aber wohl in der Vergangenheit zu viele Nebenwirkungen, Allergien, ausgelöst.
    Also zur Apotheke und Nelkenöl gekauft. Wird heute Nachmittag erstmals auf einem Streifen von einer Kompresse ausprobiert.
    Ich gehe davon aus, dass dadurch Ruhe einkehrt.

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