Warum „trockene Alveole“ nicht stimmt

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In VAS Einheiten läßt sich der Schmerz als Größe beschreiben. VAS bedeutet: visuelle Analog Skala, was nichts anderes ist als ein Lineal von 10 cm Länge, das in Zentimeter eingeteilt und beschriftet wurde. Der Patient soll auf diesem Lineal zeigen, wie stark er seinen Schmerz fühlt, dabei soll die Null auch null Schmerz bedeuten und die 10 ein unerträglicher zerstörender Schmerz kurz vor der Ohnmacht, etwa das Abreißen des Arms ohne Betäubung, sein. Das folgende Foto 20091106.jpg zeigt einen Schmerzzustand der Stärke VAS = 10.

Zur Erklärung: Die Bildcollage 1 zeigt die Extraktionsalveole (= das leere Knochenfach) nach der Entfernung des Backenzahns 16 (erster großer BZ rechts oben) vor etwa 8 Tagen. Was für den Ungeübten im tieferen Bereich der Wunde gelblich wie Eiter aussieht, hat nicht das geringste damit zu tun. Tatsächlich nimmt das Fibringerüst (Eiweißgerüst) des abbindenden Blutpropfens im wässrigen Milieu besonders dann diese gallertartige Farbe an, wenn sich die roten Blutkörperchen herausgelöst haben. Versucht man, diesen „Eiter“ wegzupusten, zeigt sich, dass er – wie der Schorf auf der normalen Haut – fest mit der Unterlage verbunden ist.

Auch die Wände des Knochenfachs sehen nicht wirklich bemerkenswert aus. Soweit erkennbar sind alle Knochenbereiche mit frischen Hautzellen bedeckt  und das eigentliche Zahnfleisch weist eine gesunde rosa Färbung auf.  Kurzum: Warum die Patientin S. (21) seit etwa 5 Tagen, beginnend am 3. Tag nach dem Ziehen des Zahns, unter derart höllischen Schmerzen leidet, ergibt sich aus dem Aussehen der Wunde ganz sicher nicht. Im Gegenteil, eine bakteriell verursachte Entzündung des Gewebes kann 8 Tage nach dem Eingriff aufgrund der unkomplizierten Wundheilung mit hoher Gewissheit ausgeschlossen werden.

Dafür erhalten wir aus der allgemeinen Krankengeschichte (= Anamnese) der Patientin S. (21) sehr konkrete Hinweise, was möglicherweise im Hintergrund  für die völlig unpassenden „leere Knochenfachschmerzen“ vor sich geht. Frau S. (21) wird seit Jahren mit Methadon in einer hohen Dosis (170mg pro Tag bei ca. 45 kg Körpergewicht) substituiert (als Ersatz für Heroin) und benötigt seit Jahren eine Dauermedikation gegen Körperschmerzen allgemeiner Art. Z.B. erzählt ihr immer anwesender Freund, dass seine Freundin teilweise nachts deshalb nicht zur Toilette könne, weil sie stärkste Schmerzen im Rücken habe und er deshalb mit aufstehen und helfen müsse. 

Die Schmerzangabe der Patientin zum Zeitpunkt des Fotos in der Höhe VAS = 10 von 10 scheint auch deshalb glaubhaft, weil ich ebenfalls vom Freund erfahre, dass die Patientin seit Tagen mit Schere und Messer  in der Wunde stochert, um sich etwas Erleichterung zu verschaffen. Das erklärt auch die Existenz des blauen Punktes in der Wunde. Ich verschreibe 50 ml Tramadol (Opioid), weil die Patientin mir versichert, dass Novalgin bei ihr keine Wirkung hat und traktiere die Wunde mit Dontisolon Salbe. Mit dieser Behandlung dauert es reichliche 4 Wochen, bis der überstarke Schmerz alleine nachläßt.

Diskussion

Es gibt mehr als einen Hinweis in dieser Geschichte, dass der unglaubliche Schmerz, den unsere Patientin erlebt, mit der hier gezeigten Baustelle wenig zu tun hat. Konkret:

  • Es beginnt damit, dass die Patientin bereits vor der Extraktion der Zahnleiche 16  über starke Schmerzen (mehr als 6 von 10) rechts oben klagt.  Der Zahn wurde 2 Jahre zuvor devitalisiert (= lebender Zahnnerv entfernt), zur Wurzelfüllung erschien die Patientin jedoch nicht mehr. Solche Schmerzen bei toten Zähnen sind zwar punktuell möglich, aber als Dauerzustand über Wochen mindestens auffällig.
  • Ein Schmerzgrad von 10 von 10, also der absolute obere Anschlag, 8 Tage nach der Extraktion des angeblich schuldigen Zahns, kann chirurgisch plausibel beim besten Willen nicht mehr erklärt werden.  Ob mit oder ohne Eiter – die typische Schmerzursache und Infektionsursache, also der Zahn ist weg, es gibt keinen vernünftigen Grund mehr für einen starken Schmerz, geschweige denn eine Schmerzsteigerung.
  • Die Anamnese der Patientin drängt die Diagnose „zentrales Schmerzsyndrom“ geradezu auf. Es ist einfach nicht normal, dass eine 21-jährige Frau trotz Dauermedikation mit Schmerzmitteln nachts kaum aus dem Bett kommt, obwohl kein Rheuma oder sonstige systemische Gelenkerkrankung bekannt ist. Hier deutet alles auf ein Verarbeitungsfehler der einlaufenden Körpersignale in Richtung auf eine viel zu hoch eingestellte Schmerzempfindlichkeit im Großhirn hin. 
  • Und schließlich wirke, sagt Frau S., Novalgin bei ihr überhaupt nicht. Bei Novamin Sulfonat (= Novalgin) handelt es sich um eines der wirksamsten Schmerzmittel (NSAID) diesseits der Betäubungsmittel. Bei typischen Zahnschmerzen braucht es beim typischen Patienten 1.000 mg Aspirin, 1.500 mg Paracetamol, 800 mg Ibuprofen oder eben 20 Tropfen (= 1 ml ) Novalgin um den Schmerz für 3 Stunden fast abzuschalten. Wenn Novalgin „überhaupt nicht“ wirkt, dann hat das damit zu tun, dass der Schmerz eben nicht von der Stelle ausgeht, von der er zu kommen scheint. Der Schmerz entsteht im schmerzübetragenden Nervensystem, nicht im Zahn, Kiefer oder Zahnfach.

Und deshalb behaupte ich, dass der Begriff „trockene Alveole“ ein Sammelsurium von sehr unterschiedlichen klinischen Zuständen umfasst, wovon große Teile mit der klassischen trockenen Alveole gar nichts zu tun haben. Deshalb ist es gefährlich, diesen Begriff weiterhin so unkritisch wie bisher zu benutzen.
Stichworte: Beinhautentzündung Zahn

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