Mythos 7: Die zentrische Kondylenposition ist der Schlüssel zur Diagnose von CMD

Lesen Sie auch die Artikel Mythos 1: Okklusion und Kiefergelenkköpfchen verantwortlich für TMD  und  Mythos 6: Patienten ohne TMD Symptomatik mit verschobenen Gelenkscheiben benötigen Behandlung

Zusammenfassung für Nichtfachleute

Im Mythos 7 geht es um einen – für die Gnathologen – zentralen Kampfbegriff: die so genannte zentrische Kondylenposition (Kondyle = Gelenkkopf). Dabei handelt es sich, vereinfacht ausgedrückt, um den Schlußbiss. Um flüssiger zu schreiben, kürze ich den komplizierten Begriff „zentrische Kondylenposition“ auch mit der Abkürzung ZR = Zentrale Relation ab. Der wichtigste  Weltanschauungs Vordenker der Gnathologen, Dr. Ronald H. Roth, schrieb in den 70-er Jahren der ZR eine überragende Stellung in der Diagnostik und Behandlung der TMD (in Deutschland noch CMD genannt) zu. Aber er vertrat damals die Meinung, dass die beste ZR Stellung hinten liegen müsse (retrudiert). Alle Gnathologen und Kieferorthopäden folgten ihm daraufhin jahrzehntelang blind und behandelten ihre Patienten dahingehend.

Inzwischen ist, bedingt durch eindeutige Nachweise, dass die retrudierte ZR Lage nicht stimmen kann, ein Sinneswandel auch bei eingefleischten Gnathologen eingetreten, die die ZR heute mehr nach vorne/oben (anterosuperior) ansiedeln wollen. Dummerweise wurde nie genau geprüft, inwieweit diese Behauptungen mit der Wirklichkeit übereinstimmen. Denn schaut man in richtigen Gelenke von richtigen Menschen mit Hilfe der Magnetresonanz Tomografen (Kernspin) nach, stellt sich heraus, dass a) 89% der Gelenkköpfe nicht mittig stehen, b) zwar viele Menschen ihren Gelenkkopf mehr vorne/oben haben, aber bei einem ordentlichen Teil sie in der hinteren (retrudierten) Stellung stehen und c) eine abweichende Stellung der Gelenkköpfe kein Vorstadium von TMD darstellt.

Gerade der letzte Satz ist wichtig, denn die Gnathologen behaupten das Gegenteil. Noch schlimmer: Sie führen sich selber ad absurdum (beweisen ihren eigenen Unsinn), indem sie jahrzehntelang Hundertausende von Schmerzpatienten in die falsche Richtung  (retrudierte ZR) therapiert haben. Merkwürdigerweise ist das aber  a) jahrelang niemand aufgefallen, b) haben die Patienten offensichtlich keine bleibenden Schäden erlitten und c)  ist es – insgesamt betrachtet  – wohl ziemlich gleichgültig. Alleine aus dieser grandiosen Fehlleistung in der Theorie und nachfolgend der Therapie kann man ableiten, wie relativ unwichtig die gesamte Gnathologie ist.

Der eigenen Theorie zufolge hätten die falschherum behandelten Schmerzpatienten eigentlich mit verstärkten Schmerzen reagieren müssen, was sie – nebenbei bemerkt – im Einzelfall auch sicherlich getan haben. Aber wenn man heute die Studienergebnisse der damaligen Zeit liest, wird der Eindruck einer systematischen Verbesserung durch zielgerichtetes Verändern des Bisses vermittelt.

In der Zahnmedizin gibt es mindestens 6 Bissphilosophien (= Lehren, wie man zu beißen hat). Fünf davon zählen zur gnathologischen Sichtweise, nur eine betrachtet den Biss nichtgnathologisch. Und das ist die althergebrachte Methode: den Biss nehmen, wie er ist.  Die gnathologischen Bissnahmen haben alle eigene Vorschriften wie die Bissnahme konkret mit z.B. „Deprogrammierung“, oder Gesichtsbogen, oder Stützstift, oder elektrischer Ausrüstung vorzunehmen sind. Gerade dieser Umstand verringert den Wert einzelner Aussagen der einzelnen Vertreter der Gattungen und macht Vergleiche so gut wie unmöglich.

 


Vorbemerkung Joachim Wagner, Übersetzer: Der Australier ist anders. aussiEr denkt unabhängiger als viele andere Nationen. Das zeigt sich in der Zahnmedizin deutlich in a) der Bevorzugung von Glas Ionomer Zement (GIZ) gegenüber Kunststoffen, b) der krassen Ablehnung von Homöopathie,  und c) der klaren Ansage gegen die kieferorthopädische Gnathologie, wie im folgenden wissenschaftlichen Artikel des Kieferorthopäden Donald J. Rinchuse. Dr. Rinchuse betreibt seit Jahrzehnten zusammen mit seinem Bruder in Perth, Australien eine Praxis für Kieferorthopädie unter dem Motto „All Dentists are not created equal“ = Nicht alle Zahnärzte sind gleich“. Sein wissenschaftlicher Mitarbeiter Dr. Sanjivan Kandasamy wird 2012 in Perth, Australien die nationionale Konferenz Australiens für KFO leiten.

Alle Zahlen zwischen den Sätzen der Arbeit beziehen sich auf die Literaturangaben ganz unten hier im Text unter der Überschrift „References“. Dort geben die beiden Autoren 123 Stück (!) wissenschaftliche Artikel an, die ihre Aussagen unterstützen.

Mythen der gnathologischen KFO

von J. Rinchuse a and Sanjivan Kandasamy b Greensburg, Pa, and Perth, Australia

Rinchuse

Mythos 7: Der zentrische Biss ist der Schlüssel zur Diagnose und Behandlung von CMD

 

Roth 87 schrieb: „Wenn die Stellung der Kondylen (= Gelenkköpfchen) nicht wichtig wäre in der Kieferorthopädie, wie kommt es dann zur Entstehung des Begriffs ‚Sonntags-Biss‘ ?“. Der zentrische Biss ist in so vielen verschiedenen Weisen festgelegt worden, dass er seine Glaubwürdigkeit verloren hat. 109 Das Konzept des zentrischen Biss ist historisch und mittelwertig von einer hinteren über eine hinten/oben Position auf jetzt eine möglichst weit vorne/oben Position der Kondylen zur Gelenk Pfanne (Fossa Glenoidalis) gewandert. 23 Es dürfte schwierig sein zu zeigen, dass irgendeine zentrische Position die richtige ist für alle Patienten.
Es scheint eine ganze Reihe von zentrischen Bisspositionen zu geben. In diesem Zusammenhang fand eine Studie, dass 89% aller Kondylen nicht nicht mittig standen. 110 Es scheint, dass eine mittler bis vordere sagittale (= vorn-hinten Richtung) zentrische Bissposition besser als ein zurückliegende ist, aber, in einigen Patienten wiederum die zurückliegende zentrische Position die gesunde Norm darstellt. 99,111 Die amerikanische zahnmedizinische Gesellschaft TMD stellte im Konferenz Bericht 1983 und 1990 fest, dass „es keine genügenden Beweise dafür gibt, dass abweichende Positionen der Kondylen in der Gelenkpfanne ein Vorstadium von TMD oder anderen Gesundheitsproblemen darstellt.“ 39,40
Johnston 18 schrieb sarkastisch über die Absurdität der vielen falschen Behauptungen zum zentrischen Biss: „Es kann argumentiert werden, dass die zunehmende Änderung der Definition des zentrischen Bisses mehr zur Bekämpfung des Zentrik Rutschens beigetragen hat, als 20 Jahre widerwillige Erduldung der Regeln der Gnathologie.“ Die gnathologische Sicht diktiert, dass die maximale Verzahnung, oder die zentrische Okklusion mit dem zentrischen Biss (jetzt vorne/oben) zusammenfallen soll. 2-4 In den frühen 70-er Jahren behauptete Roth 19 – 21, dass die korrekte zentrische Bissposition eine rückliegende hinten/oben Lage sein müsse.
Frühe Vermessungs Studien im Mund unterstützten kein Konzept einer rückliegenden ZR. 14-17 Roth’s Ansichten (und das der Gnathologie an sich) wurde als irreführend erkannt und er überarbeitete seine frühere Sicht der rückliegenden ZR und übernahm die modernere Sicht einer vorne/oben ZR. 19-23 Die frühere Meinung einer rückliegenden (hinten/oben) liegenden ZR durch die kieferorthopädischen Gnathologen war falsch, trotz der traurigen Tatsache, dass viele Kieferorthopäden diesem Denken für viele Jahrzehnte blind folgten. Wieviel Vertrauen und Glaubwürdigkeit sollten wir in eine kieferorthopädische Gnathologie setzen, mit dieser Geschichte an falschem Denken?
Und dazu, was passierte den kieferorthopädischen Patienten, die von den Gnathologiegläubigen in den (falschen) rückliegenden zentrischen Biss behandelt wurden? Bekamen sie CMD? Es gibt viele Probleme und Fragen in Bezug auf die Aufzeichnung der zentrischen Relation. Wie Nülle und Alpern 112 schrieben: „Eine vom Doktor gewählte Kiefergelenksposition am Behandlungsstuhl ist eine Blindprozedur.“ Zentrische Aufzeichungen wurden als teilweise zuverlässig beschrieben, aber ihre Aussagekraft wurde nie geklärt. 22,23 Die kieferorthopädische Gnathologie behauptet, dass die „Power Zentric Biss Registration“ nach Roth die Gelenkköpfe des Patienten in eine vorne/oben ZR bringt, aber der Beweis per MRT steht aus.

Das wird speziell deshalb wichtig, weil Alexander u. a. 113 in Magnetresonanz Bildstudien klar gezeigt haben, dass die Kondylen sich nicht exakt in der zentrischen Lage befinden, in der die Kliniker glauben, das sie liegen. Dazu, woher wollen wir wissen, welche der vielen veröffentlichen Zentrik Position die korrekte ist? In diesem Zusammenhang gibt es mindestens 6 verschiedene Beiss Philosophien in der Zahnmedizin (nicht beschränkt auf die KFO). 28 Fünf der sechs Philosophien kann man gnathologisch basiert nennen: (1) klassische Gnathologie (zurückgehend auf Stallard, Stuart, Thomas und Lucia); (2) bioästhetische Zahnmedizin (basierend auf der Arbeit von Robert L. Lee); (3) Dawson, Pankey Institute;  (4) Neuromuskuläre Schule (Las Vegas Institute, Jankelson Myotronics); und (5) Roth’s kieferorthopädische Gnathologie.

Die sechste Sicht ist die nichtgnathologische Sicht, welche im Wesentlichen darin besteht, eine verläßliche Registrierung der maximalen Verzahnung zu nehmen, so wie das traditionell seit hundert Jahren gehandhabt wurde.  Natürlich gibt es viele Variationen der nichtgnathologischen Sicht. Die verschiedenen Biss-Schulen unterscheiden sich in ihrer Sicht auf die zentrische Relation, aber noch mehr darin, wie diese aufgezeichnet wird. Z.B. welche Vorbereitungen oder Besonderheiten bei der Aufzeichnung der ZR zu beachten sind, darunter fällt das „Deprogrammieren“, ob ein Gesichtsbogen oder ein Ohrbogen zu nutzen etc. ist. So steht jede Biss Philosophie mit den anderen in Konkurrenz hinsichtlich der richtigen Definition und der perfekten Aufzeichnungstechnik der ZR. Auch dieser Umstand kompliziert und vermasselt das klare Fassen der ZR, und macht jede Einzelmeinung dazu weniger stichhaltig und wichtig.

Myths of orthodontic gnathology

Donald J. Rinchuse a and Sanjivan Kandasamy b Greensburg, Pa, and Perth, Australia

RinchuseMYTH 7: CR IS THE KEY TO THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF TMD Roth 87 stated: „If condylar position is not important in orthodontics, how did the term `Sunday Bite‘ ever arise?“ CR has been defined in so many different ways that it has lost credibility. 109 The concept of CR has historically and arbitrarily migrated from a posterior to a posterosuperior position to recently the most anterosuperior position of the condyles in the glenoid fossa. 23 It would be difficult to prove that any CR position is correct for all patients. There appears to be a range of CR positions. In this respect, one study found that 89% of condyles were not concentric. 110 It seems that mid to anterior sagittal CR positions might be better than a retruded position; however, in some patients, a retruded CR is the healthy norm. 99,111 The American Dental Association in TMD conference reports in 1983 and 1990 stated that „there is insufficient evidence that eccentricity of the condyles in the glenoid fossa will predispose to TMD or any other health consequence.“ 39,40 Johnston 18 sarcastically wrote about the absurdity of the many false notions of CR: „it could be argued that the progressive modification of Centric Relation (definition) has done more to eliminate centric slides than 20 years of grudging acquiescence to the precepts of gnathology.“ The gnathologic view dictates that maximum cuspation, or centric occlusion, should be coincident with CR (anterosuperior). 2­4 In the early 1970s, Roth 19­21 argued that the correct CR position was a retruded, posterosuperior position. Early intraoral telemetry studies did not support the concept of a retruded CR. 14­17 Roth’s view (and that of gnathology per se) was proven fallacious, and he recanted his previous view of retruded CR and adopted the contemporary view of anterosuperior CR. 19­23 The past notion of retruded (posterosuperior) CR by the orthodontic gnathologists was wrong despite the sad fact that many orthodontists blindly followed this thinking for decades. How much confidence and credibility should we have for orthodontic gnathology with its mired history and false thinking? Furthermore, what happened to orthodontic gnathology patients treated to the old retruded centric position? Did they develop TMD? There are also many problems and issues related to CR records. As Nuelle and Alpern 112 wrote: „Doctor selected TMJ positioning at the dental chair is a blind procedure.“ Centric records have been shown to be somewhat reliable, but their validity has not been substantiated. 22,23 The orthodontic gnathologic view that claims that the Roth „power centric bite registration“ seats patients‘ condyles in an anteroposterior CR needs to be verified by magnetic resonance imaging data. This becomes especially important because Alexander et al 113 clearly demonstrated in a magnetic resonance imaging study that condyles are not exactly located in the CR positions that clinicians believe them to be. In addition, how do we know which of the many promulgated CR recordings (and positions) is correct? In this respect, there are at least 6 occlusal philosophies in dentistry (not limited to orthodontics). 28 Five of the 6 views can be considered gnathologically based views: classic gnathology (dating back to Stallard, Stuart, Thomas, and Lucia); bioesthetic dentistry (based on the work of Robert L. Lee); Dawson, Pankey Institute; neuromuscular school (Las Vegas Institute, Jankelson Myotronics view); and the Roth orthodontic gnathologic view. The sixth view is the nongnathologic view, which essentially supports taking a reliable centric occlusion (maximum intercuspation) bite registration as has been traditionally done for the last century. Of course, there can be many variations of this nongnathologic view. The various occlusal schools differ mainly on their view of CRits position, but more so on how it is recorded. There are various philosophies concerning manipulation techniques to record CR, deprogramming, and whether to use a facebow or an earbow transfer. So, each occlusal philosophy is competing with the others on the proper definition and correct recording technique of CR; this further complicates and muddles the issue of CR, making any 1 view less valid and important.

REFERENCES

2. Ahlgren J. Mechanism of mastication. Acta Odontol Scand 1966;24(supp 44):1­109.

3. Ahlgren J. Pattern of chewing and malocclusion of teeth: a clinical study. Acta Odontol Scand 1967;25:3­13.

4. Wickwire NA, Gibbs CH, Jacobson AP, Lundeen HC. Chewing patterns in normal children. Angle Orthod 1981;51:48­60.

 

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16. Glickman JI, Martigoni M, Haddad A, Roeber FW. Further observation on human occlusion monitored by intraoral telemetry [abstract 612]. IADR 1970;201.

17. Pameijer JH, Glickman I, Roeber FW. Intraoral occlusal telemetry. 3. Tooth contacts in chewing, swallowing, and bruxism. J Perodontol 1969;40:253­8.

18. Johnston LE Jr. Fear and loathing in orthodontics. Notes on the death of theory. In: Carlson DS, editor. Craniofacial Growth Series. Ann Arbor: Center for Human Growth and Development; University of Michigan; 1990. p. 75­90.

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20. Roth RH. The maintenance system and occlusal dynamics. Dent Clin North Am 1976;20:761­88.

21. Roth RH. Functional occlusion for the orthodontist II. J Clin Orthod 1981;25:100­23.

22. Rinchuse DJ, Kandasamy S. Articulators in orthodontics: an evidence­based perspective. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129:299­308.

23. Rinchuse DJ, Kandasamy S. Centric relation: a historical and contemporary orthodontic perspective. J Am Dent Assoc 2006; 137:494­501.

28. Rinchuse DJ, Kandasamy S, Rinchuse DJ. Word of moutharticulators in orthodontics: chewing the facts. Part 1. Orthodontic Products 2007;14:152­5.

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40. McNeil C, Mohl ND, Rugh JD, Tanaka TT. Temporomandibular disorders: diagnosis, management, education, and research. J Am Dent Assoc 1990;120:253­60.

87. Roth R. Point: a three­dimensional comparison of condylar position changes between centric relation and centric occlusion using the mandibular position indicator. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;107:315­8.

99. Emshoff R, Brandlmaier I, Gerhard S, Stobl H, Bertram S, Rudisch A. Magnetic resonance imaging predictors of temporomandibular joint pain. J Am Dent Assoc 2003;134:705­14.

109. Gilboe DB. Centric relation as the treatment position. J Prosthet Dent 1983;50:685­9.

110. Braun S. Achieving improved visualization of the temporomandibular joint condyle and fossa in the sagittal cephalogram and a pilot study of their relationship in habitual occlusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;109:635­8.

111. Bean LR, Thomas CA. Significance of condylar position in patients with temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc 1987;114:76­7.

112. Nuelle DG, Alpern MC. Centric relation or natural balance. In: Alpern MC, editor. The ortho evolutionthe science and principles behind fixed/functional/splint orthodontics. Bohemia, NY: GAC International; 2003. p. 37­47.

113. Alexander SR, Moore RN, DuBois LM. Mandibular condyle position: comparison of articulator mountings and magnetic resonance imaging. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;104: 230­9.

 

Kommentar

Das ist der Hammer: Über die Jahre 1970 bis locker 1990 therapieren die orthodoxen Gnathologen vom Schlag Dapprich, Vogel, und Slavicek ihre Kundschaft in Richtung retrudierte Kondylenposition, weil der Oberguru Ronald H. Roth in den frühen 70-ern die Losung ausgab: hinten ist richtig. Und berichten immer und überall nur Erfolge. Dann merkt auch R.H. Roth, dass hinten nicht mehr richtig ist. Und was machen unsere Gnathologen daraus?

Sie tun so, als ob sich nichts geändert hätte, stellen ihre Gerätschaften einfach in die andere Richtung um und „erzielen“ auch prompt wieder überall Therapieerfolge. Geht es noch ein bißchen unredlicher und unglaubwürdiger? Wenn Sie mich fragen: nein. Die Gnathologie ist und war schon immer an der Quelle ihrer „Erkenntnis“ korrupt. Wenn man den Damen und Herren Gnathologen auf den Zahn fühlt,  sind die sich bis heute nicht einig, wo sie letzten Endes mit dem Gelenkkopf hinwollen. Darf es etwas höher oder lieber doch etwas tiefer sein? Nach vorne oder hinten, rechts oder links frage ich darum lieber erst gar nicht mehr nach, denn auf Theorie Dünnpfiff kann ich gerne dankend verzichten.

Korrupt im Sinne von Mißbrauch einer Vertrauensstellung, käuflich, beeinflussbar, opportunistisch ist das hier zutreffende Wort. Jahrzehntelange mache ich der schmerzgeplagten Kundschaft weis, man müsse das Kiefergelenk nach hinten drücken, und dann wären die Schmerzen weg und bescheinige mir – auch in wissenschaftlichen Zeitschriften – überall Erfolg der „Methode“. Und Jahre später erzähle ich neuen Patienten das neue Märchen, wonach man ab sofort die Gelenke nach vorne drücken würde – und damit überall erfolgreich wäre.

Es scheint die besondere Qualifikation der Gnathologen zu sein, solche offensichtlichen Widersprüche im Kerngebiet der „Methode“ im eigenen Kopf ausblenden zu können. Das erklärt auch die „Dauer“ Erfolgsmeldungen, völlig unabhängig wohin das Kiefergelenk vom Gelenkdrücker hingeschubst wird. Die Ausblendautomatik in den Köpfen der Gelenkbehandler sorgt immer für Erfolg. Warum gerade die Gebissvermesser und CMD Behandler dieser Republik bei den manipulierten Patientenempfehlungen so krass herausragen, hat meiner Meinung nach mit ihrer Korruption im Innersten zu tun. In die Kategorie fallen die Artikel: 

  1. CMD Behandlung in Wirklichkeit,    
  2. CMD Behandlung in Wirklichkeit Fortsetzung 2  , 
  3. Manipulierte Patientenempfehlungen – auch beim DIR System  ,  
  4. Fabrizierte Patientenempfehlungen 3. Teil – wieder mit Dir-System

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