Zentrik? Nein danke!

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Zentrik? Nein danke!

leder Von Siegfried Leder  

Siegfried Leder, Studium der Zahnmedizin in Würzburg, Bis 2005 Privatpraxis in 94569 Stephansposching/Niederbayern, dann Privatzahnarzt mit ausschließlicher Tätigkeit im Bereich orofazialer Schmerzen in München. Autor des im Spitta Verlag erschienenen Fachbuches „Funktionsstörungen erkennen und behandeln“ Kurse zur Funktionsanalyse und Funktionstherapie, Mitglied in diversen Fachgesellschaften

 


 

Den folgenden Beitrag habe ich 1 : 1 aus der Zeitschrift „ZMK“, Oktober 2010, Seite 589-590 übernommen. Offensichtlich gibt es im Verlagshaus Spitta, welches die „ZMK“ herausgibt, doch Überlegungen, die bisherige Nibelungentreue gegenüber der althergebrachten Gnathologie und ihrem starrköpfigen Festhalten an der „Zentrik“ langsam aber sicher über Bord gehen zu lassen. Denn kaum anders kann man das Zu-Wort-Kommen-Lassen des Zentrik-Kritikers Dr. Leder mit seiner klaren Ablehnung der altfränkschen Zentrikreligion interpretieren (= deuten). Ich – Joachim Wagner, Zahnarzt – freue mich über diese neue Entwicklung, bestätigt sie doch zum wiederholten Male die in Zahnfilm DE seit Jahren verfolgte Linie.

 


Während die zentrische Kondylenposition nach wie vor in der Diskussion steht, ist unser Autor bereits der Meinung, dass es die korrekte Kondylenposition gar nicht gibt und man nicht generell abhängig von der Kondylenlage auf CMD-Beschwerden schließen kann. Deshalb fordert und empfiehlt er, unter bestimmten Voraussetzungen auf die Zentrikregistrierung zu verzichten und einen CMD-Screeningtest einzuführen. Je nach Ergebnis soll man dann die „Finger von der Zentrik lassen“.

* Die zentrische Kondylenposition – Fiktion oder Realität?

Kaum ein „Problem“ in der Zahnmedizin wird so kontrovers diskutiert wie die zentrische Kondylenposition. Die aktuelle Definition, nachlesbar z. B. auf der Internetseite der DGFDT (Deutsche Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie in der DGZMK) lautet folgendermaßen: „Zentrische Kondylenposition (engl.: centric relation); Kranioventrale, nicht seitenverschobene Position beider Kondylen bei physiologischer Kondylus-Diskus-Relation und physiologischer Belastung der beteiligten Gewebestrukturen“.

Vorbei sind die Zeiten, in denen der Unterkiefer in eine retrale Grenzposition, mehr oder weniger forciert, geführt wurde. Ziel war eine reproduzierbare Kondylenposition unabhängig von der habituellen Okklusion1. Geradezu verzweifelt ist man in der Zahnmedizin schon seit Jahrzehnten auf der Suche nach der perfekten und ultimativen Unterkieferposition, in dieser Publikation der Einfachheit halber „Zentrik“ genannt. Dass es eine „korrekte Kondylenposition“ nicht zu geben scheint2, spricht sich in der deutschen Funktionsanalyselandschaft nur zögernd herum. Wenn man jetzt abermals die Internetseite der DGFDT bemüht, kann man unter „Terminologie und Nomenklatur“ folgende Definition lesen: „Adaptierte Kondylenposition (engl.: adapted condylar position); Unphysiologische Kondylus-Diskus-Fossa-Relation, die subjektiv keine Beschwerden verursacht, bei Einnehmen der habituellen Okklusion“.
Unphysiologische Kondylenposition nicht automatisch krankhaft

Also scheint es eine (adaptierte) Kondylenposition zu geben, die anatomisch gesehen unseren Normen nicht entspricht, also unphysiologisch ist, mit der aber der „Patient“ gut zurechtkommen kann. Wie viele Menschen dies betrifft, kann man sich selbst überlegen, wenn man als Allgemeinzahnarzt seine Patientenklientel im Geiste durchforstet und z. B. sich alle knackenden Kiefergelenke vorstellt, die man in seinem Arbeitsleben schon kennengelernt hat.

Kiefergelenkknacken beruht in den weitaus meisten Fällen auf einer gestörten Kondylus-Diskus-Relation3. Man schätzt, dass die Prävalenz dieses Symptoms in der Bevölkerung über 30 % erreicht4. Wenn man nun noch andere symptomlose „Kieferfehlstellungen“ (Kompressionsgelenk, Distraktionsgelenk etc.) dazuaddiert, kann man sich nach Meinung des Autors durchaus die Frage stellen, ob die adaptierte Kondylenposition nicht die eigentlich „normale“ Position ist.

Methoden, um die Zentrik zu registrieren, gibt es viele. Je nach Gusto werden aktive, passive oder semiaktive Verfahren angewandt. Einige Behandler nehmen elektronische Registriersysteme zu Hilfe, andere verlassen sich auf die Kunst ihrer Hände und wieder andere finden die Zentrik mithilfe bildgebender oder diverser muskelentspannender Verfahren.

Eine schöne Übersicht über die einzelnen Methoden bietet Schilcher2.

Eine Frage allerdings möchte der Autor in den Raum stellen: Wie soll denn der Zahnarzt die kranioventrale Position finden, wenn er nicht in der Lage ist, die momentane Kondylenposition zu bestimmen? Befinden sich beide Kondylen vielleicht bereits in dieser besagten Position? Oder liegt ein Kondylus kranioventral und der andere dorsal?

Und um es unumwunden auszudrücken: Dass Menschen, deren Kiefergelenke sich in der oben beschriebenen Zentrik (zentrische Kondylenposition) befinden, gesünder seien als alle anderen, ist ein Märchen. Ein zugegebenermaßen schönes gnathologisches Märchen. Aber immer noch ein Märchen. Von der Kondylenlage generell auf CMD-Beschwerden zu schließen ist Unsinn5. Allerdings gibt es sicherlich auch bei dieser Regel Ausnahmen.
Wann brauchen unsere Patienten keine Zentrikregistrierung?

Wenn folgende drei Forderungen erfüllt sind:

1. Patient ist subjektiv beschwerdefrei: Es bestehen keine Schmerzen im stomatognathen System und der Patient ist sich seiner Okklusion nicht bewusst. Fragen sie Ihren Patienten doch, wie er mit seinem „Zusammenbiss“ zufrieden ist.
2. Screeningtest negativ (siehe unten).
3. Patient kann seine habituelle Interkuspidation (HIKP) einnehmen, d. h., er hat in allen vier Quadranten antagonisierende Zähne.

Bei der Erfüllung dieser drei Forderungen muss man die Finger von Zentrik lassen! Restaurierung, wenn nötig, findet, in HIKP statt!
Vorschlag für einen CMD-Screeningtest

Der Goldstandard zur CMD-Diagnostik sind sicherlich die RDC/TMD (Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders)6,7. Seit 2009 steht nun auch eine Kurzversion davon zur Verfügung. Dieser Screeningtest vermag mit nur einer Frage („Haben Sie Schmerzen in der rechten Gesichtshälfte, in der linken oder in beiden?“) CMD-Schmerzpatienten herauszufiltern oder eine schmerzassoziierte CMD-Diagnose als unwahrscheinlich gelten lassen. Dabei ergibt sich ein positiver Vorhersagewert von 80 % und ein negativer Vorhersagewert von > 99 %8. Dies bedeutet, dass Patienten, die die Frage nach Gesichtsschmerzen verneinen, zu über 99 % auch an keiner schmerzhaften CMD leiden. Um auch noch die Funktion der Kiefergelenke zu überprüfen, empfiehlt der Autor, die Kieferöffnung, die Laterotrusionskapazität und Protrusionskapazität quantitativ zu überprüfen. Jeder Patient sollte mindestens 40 bis 42 mm weit den Kiefer öffnen können. Gemessen wird üblicherweise an den Schneidekanten der Inzisivi, anschließend wird der Overbite addiert. Die Laterotrusionskapazität nach beiden Seiten sollte mindestens 8 mm und die Protrusionskapazität mindestens 7 mm betragen9.

Verneint der Patient die Frage nach Gesichtsschmerzen und liegen Kieferöffnung und die exzentrischen Bewegungen im Normbereich, ist der CMD-Screeningtest negativ.
Fazit

Es steht zu befürchten, dass die unsägliche Zentrikdiskussion weiter anhalten wird. Außerdem wird eine wissenschaftliche Aussage über die richtige Position der Kondylen in absehbarer Zeit nicht zur Verfügung stehen. Dubiose und unvalidierte Registriertechniken werden weiterhin Hochkonjunktur haben. Voll adaptierte und schmerzfreie Patienten werden weiterhin durch Schienen und restaurative Maßnahmen in die „optimale Zentrik“ gebracht und damit eine Krankheit bekämpft, die es, wenn überhaupt, nur sehr selten gibt.

Für den niedergelassenen Kollegen soll diese Publikation eine Hilfestellung sein, seine Patienten evidenzbasiert zu behandeln und vor allem die Kiefergelenke dort zu lassen, wo sie hingehören. Nämlich dort, wo sie schon sind.

 

Literaturverzeichnis

1. Bumann A, Lotzmann U: Registriertechniken zum Einstellen der zentrischen Kondylenposition. In: Bumann A, Lotzmann U: Farbatlanten der Zahnmedizin 12. Funktionsdiagnostik und Therapieprinzipien. Georg Thieme Verlag Stuttgart New York S207 (2000)
2. Schilcher C v: Die Position des Condylus Mandibulae – Eine kritische Literaturübersicht. Inauguraldissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Medizinischen Fakultät der Bayerischen Julius-Maximilians-Universität zu Würzburg S48 (2004)
3. Stegenga B, de Bont LGM: TMJ Disc Derangements. In: Laskin DM, Greene CS, Hylander WL: TMDs An Evidence-Based Approach to Diagnosis and Treatment. Quintessence Publishing Co, Inc S125-136 (2006)
4. Reißmann DR, John MT: Ist Kiefergelenkknacken ein Risikofaktor für Schmerzen im Kiefergelenk? Schmerz 2007 21:131-138
5. Rinchuse DJ, Kandasamy S: Centric relation. A historical and contemporary orthodontic perspective J Am Dent Assoc, Vol 137, No 4, 494-501 (2006)
6. Hasanain F, Durham J, Moufti A, Steen IN, Wassell RW: Adapting the diagnostic definitions of the RDC/TMD to routine clinical practice: a feasibility study. J Dent. 2009 Dec;37(12):955-62
7. Dworkin SF, LeResche L: Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examination and specifications, critique. J Craniomandib Disord Facial Oral Pain 6: 301-355 (1992)
8. Reißmann DR, John MT, Schierz O, Hirsch C: Eine Kurzversion der RDC/TMD Schmerz 2009 23:618-627
9. Bumann A, Lotzmann U: Manuelle Funktionsanalyse. In: Bumann A, Lotzmann U: Farbatlanten der Zahnmedizin 12. Funktionsdiagnostik und Therapieprinizipien. Georg Thieme Verlag Stuttgart New York S62 (2000)

 

 

Kommentar

 

Ich (Joachim Wagner, Zahnarzt) werde allmählich den Champus ordern. Und zwar für den Tag, an dem die DGFDT (die versammelten Bissvermesser) kleinlaut zugibt, dass ihr Mechaniker Ansatz mit Schiebelehre, Gesichtsbogen und Computer – Spielerei zwar alle möglichen Mikrometer Werte messen kann, aber im Grunde nichts Entscheidendes über das herausfindet, was die Patientinnen am meisten plagt: den Schmerz.

Siegfried Leder betont nicht umsonst diese eine Frage „Haben Sie Schmerzen in der rechten Gesichtshälfte, in der linken oder in beiden?“ als die WICHTIGSTE Frage im ganzen Umfeld TMD (in Deutschland noch CMD). Kein einziger Gebißvermesser Computer Meßwert hat auch nur im Entferntesten den Aussagewert der Schmerzfrage. Auch und besonders kein Zentrik – Meßwert. Bringen wir es auf den Punkt: wer sich als angeblicher TMD-Spezialist (in Deutschland noch CMD-Spezialist) mehr für Computer Spielereien im Mund seiner Patienten begeistern kann als für das sorgfältige Erfassen und Aufzeichnen der früheren und gegenwärtigen Schmerzen, hat noch nicht begriffen, worum es geht.

2 Replies to “Zentrik? Nein danke!”

  1. RE: Zentrik? Nein danke!
    Hallo Herr Wagner, es erstaunt mich, dass Sie den Beitrag des „Cmd-Spezialisten “ kritiklos übernehmen. Mitreden und somit den tieferen Sinn der behaupteten Aussagen verstehen, kann derjenige, der den Behandler mit einer zentrischen Bissabweichung konsultiert hat. Sie haben deshalb ganz entscheidende Dinge übersehen.

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