Kiefer zueinander orientieren – die DGPro hat Neues

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Die DGPro (Deutsche Gesellschaft für Prothetik) hat im Dezember 2010 ihre Stellungsnahme zum Thema „Kieferrelationsbestimmung“ = Bestimmung der Orientierung der Kiefer zueinander veröffentlicht. Sie können das gesamte Dokument hier nachlesen. Alle Zitate sind mit italics gekennzeichnet.

 

Zitat 1 Kondylenposition

Die Stellung der Kondylen in maximaler Interkuspidation ist in der Regel nicht identisch mit der zentrischen Kondylenposition. Die Unterschiede betragen bei gelenknaher Messung im Mittel weniger als 0,8 mm im Raum, die vorwiegend in sagittaler Raumrichtung auftreten können. Sagittale Abweichungen von bis über 1 mm werden jedoch auch im gesunden Kauorgan gefunden [10, 11, 60, 101].

Wechselnde Definitionen für die zentrische Kondylenposition in der nationalen und internationalen Nomenklatur haben in der Vergangenheit zu Verunsicherungen geführt, wobei sich die gewünschte optimale Lage der Kondylen in den Definitionen von posterior über kranial nach ventro-kranial geändert hat. Diese unterschiedlichen Definitionen haben zur Bevorzugung von unterschiedlichen Techniken geführt. Die durch verschiedene Praktiken vermuteten Unterschiede liegen im Zehntelmillimeterbereich. Eine Überprüfung (Validierung) verschiedener Verfahren, ob die angestrebte Position der Kondylen in den Fossae auch erreicht wurde, ist klinisch unmöglich und bei funktionell gesunden Patienten auch nicht nötig.

 

Kommentar

cadiaxHier liest der Gnathologe reinen Sprengstoff für sein Selbstverständnis. Das Autorenteam Utz, Schmitter, Türp etc. schreibt hier recht trocken hin, was wir seit Jahrzehnten wissen: Zwischen dem Biss auf den Zähnen und dem ideologisierten (= aus Gründen der Glaubenslehre herausgehobenen) Biss des Kiefergelenks (= zentrische Kondylenposition) gibt es immer Differenzen, vor allem auch bei Gesunden! Der letzte Nebensatz ist dabei der wichtigste. Ganz offensichtlich definieren Utz, Schmitter, Türp etc. die Gesunden als diejenigen, denen nichts im Bermuda Dreieck Schläfe, Unterkiefer und Ohr weh tut. Denn Gnathologen sehen das nicht so. Diese behaupten, dass gefundene Abweichungen zwischen zentrischer Kondylenposition und maximaler Interkuspidation (= Biss auf alle Zähne) praktisch immer krankhaft wären. Endlich schreiben deutsche Professoren der Prothetik unisono im Klartext hin, dass dies nicht der Fall ist.

 

Zitat 2 Höhe von Totalprothesen

 

2. Relationsbestimmung bei zahnlosen Patienten
2.1 Problembeschreibung
Mit dem Verlust der Zähne geht die über die Okklusion gesicherte dreidimensionale Beziehung zwischen Ober- und Unterkiefer unwiederbringlich verloren.

….

Geeignete Verfahren zur Einstellung der vertikalen Kieferrelation
Zu den einzelnen Verfahren existieren eine Reihe von vergleichenden Studien, allerdings nicht selten mit einander widersprechenden Resultaten

….

Der „engste Sprechabstand“ wird in der Regel während der Aussprache des Konsonanten „s“ zum Beispiel in dem Wort „Mississippi“ oder in ähnlichen Wörtern beziehungsweise eingebettet in geeignete Sätze festgelegt. Die Ruhelage kann über die Methoden „Lockerlassen des Unterkiefers aus maximaler Interkuspidation“ oder „Lippenschluss nach Öffnung“ einigermaßen zuverlässig bestimmt werden, ohne dass die Schwierigkeiten, die mit der jeweils einige Millimeter betragenden Standardabweichung verbunden sind, außer Acht gelassen werden sollten. Die praktische Bestimmung der vertikalen Relation wird nicht einfacher dadurch, dass sich die Ergebnisse beider Methoden durchaus unterscheiden können und entgegengesetzte Konsequenzen erfordern würden.

 

Kommentar

Zum Mitdenken: Die berufensten Professoren Deutschlands (Schweiz) für Prothetik suchen nach Beweisen, also wissenschaftlichen Studien um Leitlinien für das Einstellen der Höhe bei totalen Prothesen zu erstellen. Was kommt dabei herum? „Vergleichende Studien, allerdings nicht selten mit einander widersprechenden Resultaten“. Oder „…wird nicht einfacher dadurch, dass sich die Ergebnisse beider Methoden durchaus unterscheiden können und entgegengesetzte Konsequenzen erfordern würden.“ Wenn man mich fragt, hört sich das noch nicht allzu konkret und allzu sicher an, sondern nach vorprogrammiertem Stress mit dem Mängelgutachter.

Was ich als Praktiker vermisse, sind praktische Hinweise, wie z.B.  dass Knirscher eher zu tiefe (zu kurze) Bisse ertragen, als zu hohe. Vermutlich erhalten wir solche Informationen aber deshalb nicht, weil die 6 unterschreibenden Prothetik Professoren alle zusammen im Jahr nicht so viele Totalprothesen herstellen, wie unsereins (Joachim Wagner, Zahnarzt) alleine.

 


Zitat 3 Stützstift Registrierung

 

Zentrale Stützstiftregistrierung
Bei der zentralen Stützstiftregistrierung sind folgende Probleme zu berücksichtigen [47, 48, 56, 61, 69, 71, 81, 110, 113, 116]:

Die Aufzeichnung erfordert eine Aktivität der Muskulatur, die die Unterkieferlage möglicherweise ungünstig beeinflussen kann.
Die den Zungenraum verkleinernden Platten können das „muskuläre Gleichgewicht“ stören.
Es ist unklar, was mit dem Begriff „zentral“ gemeint ist.
Zahlreiche Einflussfaktoren können das Ergebnis der Registrierung verändern.

Die handgeführte Kieferrelationsbestimmung und die Verschlüsselung auf der Pfeilwinkelspitze haben unterschiedliche Unterkieferpositionen zur Folge [13, 50, 53, 85, 99, 103, 116]. Die Differenzen können im Gelenkbereich räumlich um die 1 mm betragen. Da die Studien bei Totalprothesenträgern durchgeführt wurden, kann über die Abweichungsrichtung allerdings keine valide Aussage getroffen werden: Bei den Messungen kann nicht zwischen Verlagerung der Prothesen und Verlagerung des Unterkiefers differenziert werden. Dies wäre nur bei bezahnten Probanden möglich. Nicht nur die Positionen, auch die Reproduzierbarkeit der beiden Verfahren sind verschieden (im Kiefergelenkbereich räumlich: handgeführte Kieferrelationsbestimmung: 0,7 ± 0,4 mm; Pfeilwinkelregistrierung: 0,5 ± 0,3 mm). Etwas präziser ist also die Relationsbestimmung mit zentralen Stützstiftplatten und der Verschlüsselung auf der Pfeilwinkelspitze [99, 100, 102, 103]. Die Genauigkeit korrespondiert hier eher mit der tatsächlich beim Patienten erforderlichen Präzision der Einstellung der Okklusion (interokklusale Tastempfindung bei Totalprothesenträgern: 0,4 ± 0,3 mm) [104]. Für die Pfeilwinkelregistrierung spricht, dass okklusale Diskrepanzen besser sichtbar werden [8].

Nur eine Studie ist uns zu der sicher letztlich entscheidenden Frage bekannt, ob Patienten mit der einen oder anderen Methode auf Dauer besser zurechtkommen. Auch hier scheint die Pfeilwinkelmethode Vorteile zu besitzen (allerdings ohne statistisch signifikante Unterschiede festzustellen) [102, 103].

…..

Im Gegensatz zur handgeführten Kieferrelationsbestimmung hat die zentrale Stützstiftregistrierung Kontraindikationen, die auf der prinzipiellen Systematik beruhen:

ausgedehnte Schlotterkämme, die ein ungleichmäßiges Einsinken der Prothesen bei Belastung bewirken
Defektprothesen, bei denen das Tegument nicht gleichmäßig belastet werden kann
stark abweichende Prothesenschwerpunkte in Ober- und Unterkiefer
keine stabile Lage der Prothesen (große Zunge, Proglissement u.a.)
Patienten, die nicht mitarbeiten können (Bewusstseinslage!).

 

Kommentar

Was ist das hier? Zuerst erklären uns die Professoren die Probleme mit der Stützstiftregistrierung, als da sind: die Unterkieferlage ist ungünstig wegen der Muskulatur, die Platten verkleinern den Zungenraum usw., die vollständige Aufzählung finden Sie in Bißnahme Methode Wagner.  Und dann argumentieren sie mit Zehntelmillimeter, um die die Stützstiftregistrierung angeblich besser wäre.  Danach stellen sie fest, dass sie nur eine Studie kennen, die überhaupt Stützstifte mit Handbissnahmen vergleicht, und die – ist klar – keine signifikanten Unterschiede feststellt. Zu guter Letzt hören wir, dass die Stützstiftmethode in vielen Fällen gar nicht angewendet werden DARF (!), weil sie Kontraindikationen hat. Schön. Aber; sie soll die bessere Methode sein.

Take home message: Wir können das jetzt glauben, wir können das aber auch nicht glauben.

 


 

Zitat 4 Neuromuskulär

 

1. Registrierungen der neuromuskulär bestimmten Lage resultieren nicht in einer punktförmigen, eindeutigen Position. Mit Stützstiftplatten ergeben sich verschieden geformte „Adduktionsfelder“. Daraus eine „richtige“ Position für den Unterkiefer herauszulesen, ist der individuellen Interpretation des Behandlers überlassen und deshalb mit Fehlern behaftet. Auch mit anderen muskelorientierten Verfahren ist keine eindeutige Interkuspidation zu erhalten, die später eine sichere Zuordnung der Schablonen außerhalb des Mundes erlaubt. Die Reproduzierbarkeit dieses Verfahrens ist daher zwangsläufig reduziert [34, 98].
2. Messergebnisse zeigen, dass selbst bei Bezahnten die mit zentralen Stützstiftplatten erzielte neuromuskulär bestimmte Position nicht mit deren maximaler Interkuspidation identisch ist [12, 21, 26, 34, 38, 42, 46, 49, 51, 86, 98, 111]. Das Ziel, die ursprüngliche maximale Interkuspidation im idealen Fall zu übertragen, wird nicht erreicht.
3. Die praktische Durchführung einer von der Muskulatur dominierten Registrierung wird zusätzlich dadurch kompliziert, dass die Stützstiftplatten die Muskulatur in nicht vorauszusehender Weise beeinflussen und dem Unterkiefer eine fremdkörperbedingte Lage geben, mit mannigfaltigen Einflüssen auf die Registrierung [12, 37, 52, 70, 84, 98].

 

Kommentar

De neuromuskuläre Lagebestimmung des Unterkiefers eignet sich nur für Gläubige an diese Abteilung der Gnathologie, die sich an Tatsachen überhaupt nicht stören. Die vorliegenden Beweise zeigen klar, dass eine seriöse, wiederholbar genaue Bestimmung der Unterkieferlage mit der „neuromuskulären Methode“ nicht darstellbar ist. Diese allgemeine Feststellung kann bei unklaren Schmerzen im Dreieck Schläfe, Ohr und Unterkiefer nur noch stärker gelten, niemals geringer.

 


 

Zitat 5 Reproduzierbarkeit = Wiederholbarkeit

Reproduzierbarkeit
Die Reproduzierbarkeit des intraoralen Stützstiftregistrats liegt im Kiefergelenkbereich bei Vollbezahnten räumlich bei etwa . 0,4 bis 0,5 mm und positioniert den Unterkiefer weiter anterior und kranial als andere Methoden [8, 12]. Zusätzlich ist dieses Verfahren recht aufwendig und erfordert die aktive Mitarbeit des Patienten. Die Reproduzierbarkeit der Registrierung mittels Kinnmanipulation (wie Lauritzen-Griff) liegt zwischen 0,4 und 0,5 mm, wobei die Erfahrung des Behandlers bei der Führung des Patienten generell einen Einfluss hat [15]. Eine gute Reproduzierbarkeit weist die bimanuelle Führung auf [7, 14]. Hier ist eine mittlere Schwankungsbreite von 0,3 bis 0,4 mm zu erwarten [12]. Dabei wird die überlegene Reproduzierbarkeit der bimanuellen Führung gegenüber der intraoralen Stützstiftregistrierung und der Kinnmanipulation durch die Streubreite der Messwerte relativiert. Somit erscheinen die genannten Verfahren grundsätzlich geeignet [4]. Für andere Methoden ist die Datenlage bisher unzureichend [1, 3].

Da jedoch die Reproduzierbarkeit der maximalen Interkuspidation deutlich besser ist als die Reproduzierbarkeit der zentrischen Kondylenposition [13], sollte die maximale Interkuspidation als bevorzugte Kieferrelation verwendet werden, wenn dies möglich und aus zahnmedizinischer Sicht sinnvoll ist.

 

Kommentar

Seit Tag und Jahr ist vielen Vernünftigen in Schweden, Holland, England, Belgien, USA usw. mit Ausnahme von bestimmten Meinungsmachern in Deutschland, Österreich und der Schweiz doch folgendes klar:

 Der Gesichtsbogen, der Axiograf, der komplizierte Artikulator usw. ist hauptsächlich zum Beeindrucken und Angeben da. Richtig Nutzen im Sinne eines nachweisbaren Mehrwertes für den Patienten hat das alles doch eher wenig. Prof Dr. F. Lobbezoo (Niederlande) und Prof. Dr. Kerschbaum (Köln, Deutschland) sagten es schon vor Jahren: auch bei Brücken von Ohr bis Ohr reicht der Mittelwert Artikulator, um die Zehntelmillimeter auf den Kauflächen passend zu bekommen.

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