Dr. Gary M. Heir: Neuropathie des Trigeminus gibt es in 3 Formen

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Vorgezogener Kommentar

Den nachfolgenden Aufsatz kann ich mit Nachdruck unterstützen. Er stammt aus einem wissenschaftlichen Journal, das sich mit der Anwendung und Herstellung individueller Medikamente durch den Apotheker beschäftigt, einer wichtigen Methode, die in Deutschland leider zum Nachteil der Patienten immer mehr verlassen wird. Dr. Gary M. Heir war nicht ohne Grund der jahrelange Vorsitzende der amerikanischen Akademie für Gesichtsschmerzen (AAOP). Er gehört sicher zu den weltweit am weitesten fortgeschrittenen Praktiker der neurologisch bedingten Schmerzen im Mund/Gesichtsbereich.

 

 


 

 

GarymHeir

Gary M. Heir, Doktor der Dentalmedizin, ein Experte in der Behandlung von Gesichtsschmerzen, ist ein beigeordneter klinischer Professor der Mund- und Kiefermedizin Abteilung der Universität von New Jersey. Als früherer Präsident der Amerikanischen Akademie für Gesichtsschmerzen (AAOP) betreibt er heute eine eigene private Zahnarztpraxis in Bayonne, New Jersey. Hier und heute erklärt uns Dr. Heir den Gebrauch von zusammengemischten Medikamenten zur Behandlung chronischer Schmerzerkrankungen, die den Kopf, den Nacken und das Gesicht betreffen.

Erklären Sie die Entstehung von Mund/Gesichtsschmerzen.

Im Gegensatz zur allgemeinen Vermutung sind TMD (CMD) Fälle nur für einen Teil aller Fälle von Mund/Gesichtsschmerzen verantwortlich, die festgelegt sind als alle chronischen Schmerz Störungen auf neurologischer, muskulärer, gefäßbedingter oder psychischer Grundlage, die den Kopf, den Hals und/oder das Gesicht befallen. Der Mund/Gesichtsschmerz wird nicht verursacht durch den typischen Zahnschmerz oder ein blockiertes Kiefergelenk, und er ist auch kein plötzlich einsetzendes Ereignis, für das eine klare Ursache und Folge ausfindig oder eine naheliegende Behandlung gesehen werden kann. Der Schmerz wird gewöhnlich von einer oder mehreren chronischen Bedingungen verursacht, die sich der Diagnose entziehen und er kann darum für Monate oder Jahre anhalten, wenn eine wirksame Behandlung nicht gefunden wird.

Beschreiben Sie einige der häufigsten Typen von Mund/Gesichsschmerzen und wie Medikamentmischungen zur Behandlung benutzt werden können.

Je weiter die Schmerzen vom Hirn entfernt liegen, desto wahrscheinlicher verschreibe ich Medikamentenmischungen. Die Mischungen sind sehr wirksam bei der Behandlung von Mund/Gesichtsschmerzen, weil sie auf Bedürfnisse des einzelnen Patienten abgestimmt werden können

1. Trigeminaler Nervabschneidungs Zahnschmerz (atypische Odontalgie)
Eine sehr kleine Anzahl von Zahnpatienten erleben trigeminale Nervabschneidungs Zahnschmerzen, die sich entwickeln können Wochen, Monate oder (gelegentlich) Jahre nach einer Gewaltanwendung an einem Zahn oder sogar nach einer kleineren zahnärztlichen Behandlung wie eine Wurzelbehandlung oder eine tiefe Kürettage beim professionellen Reinigen. Das Erkennen der Quelle der Schmerzen ist sehr wichtig. Der Schmerz entsteht durch die Verletzung der für Schmerzen empfindlichen Nerven und ist gekennzeichnet durch eine dauernde Druck-, Schmerz- oder Brennempfindung, welche sich sowohl in das Zahnfleisch und die Wange ausbreiten kann und sogar zur gegenüberliegenden Seite im Mund wechseln kann. Die Behandlung mit normalen Schmerzmitteln wie Aspirin, Paracetamol oder Codein ist ineffektiv. Der Versuch, die Schmerzen zu mindern durch eine Wiederholung der Wurzelbehandlung bei einem Patienten ohne offensichtliche zahnmedizinische Krankheitszeichen oder die Durchführung einer Wurzelspitzenresektion (WSR) kann ein Fehler sein, ebenso wie die Entfernung eines schmerzenden Zahns. Tatsächlich können weitere invasive (= aggressive) Behandlungen die Symptome verschlimmern. Weil der Nervabschneidungs Zahnschmerz einen Typ von neuropathischen Schmerzen darstellt, der das zentrale Nerven System betrifft, kann er nicht durch die örtliche Injektion von Betäubungsmitteln wie Procain (Novocain) ausgeschaltet werden. Eine Medikamentenmischung bestehend aus Lidocain, einem Antiepileptikum oder einem Antientzündungsmittel und (bei Bedarf) Capsaicin kann oft schnelle Linderung verschaffen.

2. Postherpetische Neuropathie (PHN) Anmerkung des Übersetzers: Ich habe absichtlich das Wort Neuralgie von Dr. Heir hier mit Neuropathie übersetzt, weil die Postherpetische Neuropathie heute ein feststehender Begriff ist.

Die postherpetische (= nach dem Herpesanfall) auftretende Neuropathie im Gesicht kann sich entwickeln wenn Herpes Simplex Viren, die im Trigeminus Nervganglion für Jahre schlafend überleben, das Ganglion verlassen und ihren Weg entlang des Nervs nach außen nehmen. Kleine Geschwüre kommen hervor und der Patient bemerkt ein kribbelndes Gefühl im Ausbreitungsgebiet des betroffenen Nervs. Die hochgekommenen Kleingeschwüre brechen schließlich auf, bilden eine Kruste, trocknen und verschwinden wieder.
Die meisten Patienten spüren keine zurückbleibenden Symptome. In einigen Fällen aber führen etliche Faktoren (die Stärke der Viren, die Abwehrbereitschaft des Patienten, das Ausmaß der Schäden im Nerv oder auf der Haut, die der Virus macht) zu anhaltenden schmerzenden Eindrücken der Schmerzempfänger. Dabei kann sowohl ein angerichteter Schaden am schmerzleitenden Nerv, als auch zentrale Nervmasse verändernde Vorgänge im hinteren Wurzelganglion (=kern) des Rückenmarks die postherpetische Neuropathie verursachen.
Ausgewählte Medikamente können zusammengesetzt und damit diese Schmerz-Trigger Stellen zur Schmerz Linderung angezielt werden. Ein zusammengesetztes Oberflächen Betäubungsmittel, dass auf das verletzte Gewebe aufgetragen wird, ist oft die einzige Medikation, die notwendig ist, um eine langfristige Schmerzminderung herzustellen. Oder es kann die notwendige systemische (= über die Blutbahn gegebene) Medikation verbessern, deren Dosierung reduziert werden kann. Das Weglassen oder Verringern der systemischen Medikation verringert oder verhindert unerwünschte Effekte der meisten Medikamente, die für die Behandlung von postherpetischer Neuropathie benutzt werden. Das ist wichtig, weil viele Patienten mit PHN medizinisch bereits belastet oder in höherem Lebensalter sind.
Bei einem meiner Patienten betraf die PHN ein Gebiet in einem Ohr. Der Schmerz davon hielt sie davon ab, im Bett bequem auf einem Kissen zu liegen, den Telefonhörer daran zu halten oder aus dem Haus zu gehen, weil der Winddruck alleine schon schmerzhaft war. Ich wußte, dass ein trizyklisches Antidepressivum (das Mittel der ersten Wahl zur Therapie) eine unerfreuliche Kombination aus unerwünschten Effekten wie verstärkten Appetit, Durst, Harnzurückhaltung und Schläfrigkeit verursachen würde. Die Standard Dosis von Gabapentin (Mittel der zweiten Wahl) würde vielleicht den Schmerz lindern, aber die Patientin wäre vielleicht zu schläfrig um zu arbeiten.
Die PHN dieser Patientin wurde erfolgreich beseitigt durch eine Mixtur aus  antiepileptschen Mitteln zubereitet zur Oberflächen Anwendung. Wenn ab und an Schmerzspitzen auftreten, dann klebt sie ein standardisiertes Lidocain Pflaster Lidoderm patch 5%) , das sie auf die Größe einer 10 Eurocent Münze zurecht schneidet, auf die Stelle und trägt es für den Rest des Tages.

 

3. Verletzungsbedingte Trigeminus Neuropathie
Gemischte Medikamente sind ebenfalls erfolgreich bei der Behandlung der Trigeminus Neuropathien durch Verletzungen, die zu erkennen sind an hellen, scharfen Stößen von plötzlich einsetzenden Schmerzen, die spontan auftreten oder durch ganz leichte Berührung ausgelöst werden können. Als Test für diese Art der Erkrankung klebe ich ein Lidoderm 5% Pflaster auf den Hautbereich mit dem vermuteten neuropathischen Schmerz. Wenn das Pflaster Erleichterung verschafft, dann weiß ich, dass ein Oberflächen Betäubungsmittel funktionieren könnte. Neurologisch aktive Medikamente (Lidocain, Capsaicin, Ketoprofen, Ketamin, Carbamazepin, Gabapentin und manchmal Clonidin), die die Membrane der überempfindlichen Nerven stabilisieren, können dann gemischt werden für die Oberflächen Anwendung entweder als Monotherapie oder in verschiedenen Kombinationen.
Die Patienten können sich bei verletzungsbedingter Trigeminus Neuropathie oder beim Trigeminus Nervabschneidungs Zahnschmerz Erleichterung verschaffen mit Hilfe der Orabase Schutz Paste (Pectin/Gelatine/ Natrium Carboxymethylcelluose in erweichtem Hydrocarbon Gel), die zum Ankleben eines Medikamententrägers (eine tiefgezogene Kunststoffschiene über Teile des betroffenen Kiefers) dient, der wiederum gefüllt wird mit dem verschriebenen Medikamentenmix.
Damit kann die Arznei direkt auf die Stelle angebracht werden, wo der Patient den Schmerz spürt und der Träger kann jederzeit wiederbefüllt und aufgebracht werden um die Schmerzstillung aufrecht zu erhalten. Diese Behandlung zeigt sich für viele Patienten als bemerkenswert erfolgreich. Einige meiner Patienten, die am Anfang den Träger 6 bis 10 mal täglich neu befüllen mussten, reduzierten dies auf 1 mal Tag oder weniger und ihr Bedarf für eine systemische Medikation sank oder entfiel vollständig.

 

 


 

Gary M. Heir, DMD, an expert in the management of orofacial pain, is an associate clinical professor in the Department of Oral Medicine at the Newark campus of the University of Medicine and Dentistry of New Jersey. A past president of the American Academy of Orofacial Pain (AAOP), he maintains a solo private dental practice in Bayonne, New Jersey. Here, Dr. Heir explains the use of compounded medications to treat chronic pain disorders that affect the head, neck, and face.

Explain the pathogenesis of orofacial pain.

Contrary to popular belief, temporomandibular disorders account for only a portion of orofacial pain, which is defined as any chronic complex pain disorder of neurologic, muscular, vascular, or psychogenic origin that affects the head, neck, and/or face. Orofacial pain is not caused by the average toothache or a locked temporomandibular joint, and it is not an acute-onset condition for which an immediate cause and effect can be established and an obvious treatment identified. It is usually caused by one or more chronic conditions that can elude diagnosis, and it may persist for months or years if an effective treatment is not identified.

Describe some of the most common types of orofacial pain and how compounds are used to treat them.

The more peripheral the pain, the more likely I am to prescribe a compounded medication. Compounds are very effective in treating orofacial pain because they can be formulated for the specific medical needs of the patient.

1. Trigeminal deafferentation toothache (atypical odontalgia)

A very small number of dental patients experience trigeminal deafferentation toothache, which can develop weeks, months, or (occasionally) years after trauma to a tooth or even after an innocuous dental treatment such as an endodontic procedure or the use of deep curettage in dental cleaning. Recognizing the source of that pain is very important. The pain is caused by damage to the sensory innervation of the treated oral region and is characterized by chronic pressure, pain, or a burning sensation that can spread into the gum and cheek and may be referred to the opposite side of the oral cavity. Treatment with common analgesics such as aspirin, acetaminophen, or codeine is ineffective. Attempting to relieve that pain by repeating an endodontic procedure in a patient with no obvious dental pathology or performing an apicoectomy may be a mistake, as is removing the painful tooth. In fact, additional invasive procedures may worsen the symptoms. Because deafferentation toothache is a type of neuropathic pain that affects the central nervous system, it cannot be eliminated with a local injection of an anesthetic such as procaine (Novocain). A compounded formulation of medications including lidocaine, an antiepileptic or antiinflammatory drug, and (occasionally) capsaicin often provides rapid relief.

2. Postherpetic neuralgia

Facial postherpetic neuralgia can develop when herpes simplex virus that was dormant in the trigeminal nerve ganglion for years somehow becomes reactivated. As the virus leaves the ganglion of the trigeminal nerve and makes its way along the nerve route to the peripheral innervation, tiny ulcers erupt and the patient notices a tingling sensation in the distribution of the affected nerve. The erupted ulcers eventually coalesce, form a crust, dry, and resolve. Most patients experience no residual symptoms. In some cases, however, any of several factors (the virulence of the virus, the immunoresistance of the patient, and the extent of damage to the nerve route or the sites on the skin at which the eruptions occurred) may produce an enduring, painful sensitization of the peripheral receptors. Damage to the primary afferent nociceptor nerves can also cause postherpetic pain, as can central neuroplastic changes in the dorsal root ganglion of the spinal cord. Selectively compounded pharmacologic agents can target those pain-trigger sites and provide relief. A compounded topical analgesic that targets injured tissue is often the only medication necessary to produce long-term relief, or it may augment necessary systemic medications that can then be given at a reduced dose. Eliminating or reducing the use of systemic medications limits or prevents the adverse effects caused by many of the medications used to treat postherpetic neuralgia. This is important because many patients afflicted with that disorder are medically compromised or elderly. In one of my patients, facial postherpetic neuralgia affected an area in one ear. The pain from that condition prevented her from lying comfortably with her head on a pillow, holding a telephone receiver to her ear, and going outside, because the pressure of wind on the affected area was painful. I knew that a tricyclic antidepressant (the first choice of therapy) would produce a constellation of adverse effects such as increased appetite, thirst, urinary retention, and somnolence. A standard dosage of gabapentin (Neurontin) might have relieved the pain, but the patient may then have been too sleepy to work. This patient’s facial postherpetic neuralgia has been successfully relieved by a compounded antiepileptic medication formulated for topical application. When occasional breakthrough pain occurs, she applies a standard lidocaine patch (Lidoderm patch 5%) that she has cut to the size of a 50-cent piece and wears it for the remainder of that day.

3. Traumatic trigeminal neuralgia

Compounded medications are also effective in the treatment of traumatic trigeminal neuralgia, which is characterized by bright, sharp bolts of paroxysmal pain that may be spontaneous or triggered by innocuous light touch. As a test for that disorder, I apply a Lidoderm 5% patch to the area of suspected neuropathic pain. If the patch provides relief, I know that topical analgesics may work. Neurologically active medications (lidocaine, capsaicin, ketoprofen, ketamine, carbamazepine, gabapentin, and sometimes clonidine) that stabilize the membranes of sensitized nerves can then be compounded for topical application either as monotherapy or in various combinations. Patients can also relieve their traumatic trigeminal neuralgia or trigeminal deafferentation toothache by using Orabase Protective Paste (pectin/gelatin/ sodium carboxymethylcelluose in plasticized hydrocarbon gel) to affix a neurosensory stent (a custom-made acrylic appliance designed to fit over the affected area) filled with the prescribed compound. The medication is conveyed directly to the site of the patient’s pain, and the appliance can be refilled and reapplied to sustain relief. For many patients, that treatment has proven remarkably effective. Some of my patients who initially had to refill their appliance 6 to 10 times daily eventually reduced the number of stent refills to once daily or a couple of times weekly, and their need for systemic medication was reduced or eliminated.

How are compounds used to relieve pain caused by other oral disorders?

A variety of compounds containing medications such as corticosteroids or other antiinflammatory drugs are useful in everyday practice to treat orofacial pain of musculoskeletal origin. Guaifenesin is also effective in the treatment of muscle pain and in myofascial trigger-point therapy, especially when combined with physical therapy. This regimen has shown promise in many patients. Dentists can use compounds containing misoprostol and lidocaine to resolve intraoral ulcers caused by autoimmune disease, chemotherapy, or radiation therapy. Viral ulcers may respond to therapy with 2-deoxy-D-glucose. The list of helpful compounded medications is lengthy. In the future, topical opioids and other medications now thought to act only on the central nervous system may be used to treat chronic orofacial pain.

 

What should your colleagues know about the use of compounds to treat orofacial pain?

The effective management of orofacial pain involves understanding pain mechanisms and appropriately targeting pain triggers. Compounds can be individualized in formulation and dosage form for each patient. As a result, they are more effective than mass-produced drugs and produce fewer adverse effects, they can often be used in lower doses than commercially available medications, and they can reduce or eliminate the need for other analgesic medications. Although compounds may not always replace systemic medications, they often can be used to augment conventional pharmacotherapies while causing few or no adverse effects. Because chronic orofacial pain is difficult to diagnose and treat, an imaginative approach to the management of more refractory disease is often necessary. The adage “If you can think of it, they can make it” certainly applies to the skill of my compounding pharmacists, whose efforts help to ensure a successful treatment outcome. For additional information, contact Gary M. Heir, DMD, 718 Broadway, Bayonne, New Jersey 07002. E-mail: heirgm@umdnj.edu.

2 Replies to “Dr. Gary M. Heir: Neuropathie des Trigeminus gibt es in 3 Formen”

  1. Trigeminaler Nervabschneidungs Zahnschmerz (atypische Odontalgie)
    Mit grossem Interese haben ich den im Betreff genannten Artikel gelesen und muss fest stellen das es genau meinen Zustand und Krankheitsverlauf wiedergibt.
    Kann ich hier erfahren an welchen Arzt ich mich wenden kann. Ich wohne in Frankfurt würde aber auch in Kauf nehmen dafür weiter zu fahren.

    Ich freue mich über jede Hilfe!

    Gruss

  2. Habe diesen Artikel mit interesse gelesen 1. Trigeminaler Nervabschneidungs Zahnschmerz (atypische Odontalgie habe diese Schmerzen seit 1,5 Jahren und niemand kann eine Ursache finden bin aus dem Raum Aachen suche auch einen erfahrenen Arzt der sich damit auskennt
    Gruss

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