Dr. Greene / Dr. Laskin: TMD (CMD) nichts für Dentisten

— 18.09.2011 Verwunderung von Joachim Wagner, Zahnarzt, der den folgenden Originaltext übersetzt hat. Mit Stand von heute haben 5 Leser dem Artikel die Bewertung „grauenhaft“ angedeihen lassen. Dr. Greene und Dr. Laskin stellen ihr Lebenswerk als gewissenhafte Wissenschaftler dar. Wenn das als grauenhaft bewertet wird, sagt das mehr über die Bewerter als den Artikel aus.

 

Temporomandibuläre Störungen: Der Übergang von einem zahnmedizinisch basierten auf ein medizinisch basiertes Modell

charlesgreene

Charles S. Greene und Daniel M. Laskin *
Klinik für Mund-Kiefer-und Gesichtschirurgie, Universität von Illinois, College of Dentistry, Chicago, IL 60612, und * Klinik für Mund-Kiefer-und Gesichtschirurgie, Virginia Commonwealth University, School of Dentistry, Richmond, VA 23298-0566;

* Korrespondierender Autor, Dlaskin CDEN. Den.vcu.edu
J Dent Res 79 (10): 1736-1739, 2000

EINFÜHRUNG

Das Jahr 2000 markiert das Ende eines Jahrhunderts, in denen viele traditionelle zahnärztliche Konzepte zum ersten Mal auf irgendeine Art von systematischen Untersuchung unterzogen wurden. Diese Art von Untersuchung liefert Ergebnisse, die wesentlich von den Ergebnissen der „Discovery“-Experimente (wie oft in diesem Abschnitt vom Journal of Dental Research, USA, beschrieben, in denen neue Krankheiten oder neue diagnostische Verfahren ans Licht gebracht werden), abweichen. Dieser Aufsatz beschreibt den Hintergrund von fast 40 Jahren der systematischen Untersuchung zum Thema „Schmerzen um das Kiefergelenk“ (TMD), von denen ein Großteil auf die Frage der Gültigkeit der traditionellen Konzepte in diesem Bereich gerichtet war, und wie diese schließlich das klinische Management von Patienten verändert. Er erzählt auch von dem Kampf, die Profession der Zahnärzte zu überreden, sich aus der Vergangenheit in die Moderne der TMD Diagnose und Behandlung zu bewegen.

Versuche mit Placeobo kontrollierten Behandlungen

Im Jahr 1963 legte die University of Illinois College of Dentistry einen Antrag an das nationale Institut für zahnärztliche Forschung (NIDR, USA) vor, um ein Fünf-Jahr-Programm gewährt zu bekommen, um die verschiedenen Aspekte des Kiefergelenks (TMJ) Wachstum und Entwicklung, Anatomie, Physiologie und Pathologie zu studieren, dazu die verschiedenen klinischen Erkrankungen. Zum Hauptuntersucher wurden Seymour Yale, der vor kurzem Chef der Abteilung für zahnärztliche Radiologie, und Daniel Laskin, der der beigeordnete Professor in der Abteilung für Mund-und Kieferheilkunde mit einem Interesse an der Rolle des Kondylus beim Gesichtswachstum war, ernannt. Dazu gesellten sich die Mitarbeiter Milton Engel, Allan Brodie, und E. Lloyd DuBrul.

Der Zuschuss wurde im Laufe der Jahre auf 872.000 $, den höchsten Betrag, den die zahnärztliche Universitätsabteilung bis zu diesem Zeitpunkt erhalten hatte, aufgebaut. Kurz danach wurde Yale zum Dekan der Hochschule ernannt, und die Verantwortung den Hauptuntersucher und Implementieren und Verwalten der Fördermittel fiel an Laskin, der dann das Programm für 23 Jahre in Folge leitete und die NIDR Finanzierung sicherte. Obwohl Laskins ursprüngliches Interesse am Kiefergelenk eigentlich dem Wachstum des Gesichtsschädels galt, wurde es notwendig dieses Interesse bald zu erweitern in den klinischen Bereich der Kiefergelenke Störungen (bezeichnet als TMJ-Syndrom zu dieser Zeit). Er setzte auf den Aufbau eines Teams, das anschließend sowohl die Grundlagen- und als auch die klinischen Aspekte dieses Problems erforscht, mit Schwerpunkt auf Diagnostik, Ätiologie und Behandlung.

STICHWORTE: Kiefergelenk-Erkrankungen, Kiefer-Schmerz, Placebo-Therapien. Eingereicht 28. März 2000; Akzeptiert 10. Juli 2000

Ursprünglich hatte Laskin keine besondere Vorliebe für oder gegen eine der beliebten ätiologischen [= den Grund betreffenden] Theorien der Zeit, aber er war durch die Ergebnisse von Laszlo Schwartz und seine Kollegen an der Columbia University (Schwartz, 1959) beeindruckt. Ihre Forschungen hatten gezeigt, dass die meisten sogenannten „TMJ Schmerzen und Funktionsstörungen“ wahrscheinlich myofaszialen Ursprungs waren und ihre ätiologischen Überlegungen betonte den mehr psychischen Stress als okklusale Disharmonien als primäre Ursache des Problems. 1965 wurde das University of Illinois Kiefergelenks-und Gesichtsschmerzen Forschungszentrum gegründet, und Charles Greene trat der Gruppe als klinischer Direktor bei. Von Anfang an wurden eine oder mehrere Psychologen immer in Team aufgenommen. Die meisten Ärzte aus der Mund-und Kieferchirurgie trugen auch zu vielen Studien im Rahmen eines Master of Science-Studiengangs. Die Zusammenarbeit zwischen Laskin und Greene begann damals und wird bis zum heutigen Tag fortgesetzt. In den frühen 1960er Jahren, war es gängige Meinung, dass alle „TMJ“ Patienten unter mehr oder weniger der gleichen Art von Problemen, die gewöhnlich als „TMJ-Syndrom“ bezeichnet wurde, litten. Diese unzulässige Vereinfachung wurde begleitet von der Idee, dass dieser Zustand durch eine Art von okklusalen / Skelett Disharmonien und damit die angemessene Behandlung unweigerlich die Korrektur dieser morphofunktioneller [= Zahnform, Stellung …] Fehler erfordern würde. Diese mechanistische Sicht hatte zuvor schon Laszlo Schwartz und seine Kollegen in Frage gestellt (vor allem durch den Psychiater, Ruth Moulton), die annahmen, dass myofasziale Schmerzen und psychischem Stress die wichtigeren ätiologische Faktoren sind. Allerdings hatten sie nicht viele Konvertiten [= Bekehrte] bis 1966, also zum Zeitpunkt, als unsere Arbeit begann.

Wir beschlossen, eine Reihe von Experimenten mit Einzel-Fragen der Behandlung, die jeweils mit Placebo-Kontrollen versehen sein würden, um zu sehen, welche der vorhandenen therapeutischen Verfahren  „echte“ Wirksamkeit haben könnte. In diesen Studien untersuchten wir mehrere Medikamente (Greene und Laskin, 1969, 1972;. Ryan et al, 1985), verschiedene physikalische Therapien (Lerman, 1968;. Sutcher et al, 1969;. Eisen et al, 1984), Biss-Behelfe im Mund (Greene und Laskin, 1971; Block und Laskin, 1978), TENS (Block-und Laskin, 1980;. Gold et al, 1983), und auch psychologische Therapien (Pomp, 1974; Shipman et al, 1974;. Dohrman und Laskin, 1978), und fanden einige bemerkenswerte Ergebnisse. Jedes Experiment erzeugt eine relativ hohe (35-60%) Placebo – Ansprechrate, mit noch höheren Reaktionen bei den „echten“ Anwendungen. Niemand hatte bisher  kontrollierte klinische Experimente wie diese in diesem Bereich durchgeführt, trotz der Tatsache, dass ein „TMJ Syndrome“ seit den 1930er Jahren diagnostiziert und behandelt wurde.

Unsere ursprüngliche Absicht bei der Verwendung von Placebos in den Medikations Studien war ganz traditionell, aber der hohe Anteil der positiven Ergebnisse veranlassten uns, selbst einige recht innovative Placebos in nachfolgenden Studien zu entwickeln und einzusetzen. Zum Beispiel beschlossen wir, ein „realistisches Rezept“ Verfahren zur Abgabe einer Placebo-Medikation anstatt der typischen Doppel-Blind-Technik mit geheimen codierte Zahlen auf der Flasche (Laskin und Greene, 1972) zu versuchen. Wir brachten unsere Universität Apotheke dazu, Kapseln mit Laktose vorzubereiten, die nur durch die Vorlage eines schriftlichen Rezeptes und die Zahlung einer kleinen Gebühr erhalten werden konnten. Der „Droge“ wurde der suggestive Name Myolax gegeben, und sie erwies sich als etwa 50% effizienter, als die gleiche Placebogabe in einer anderen Doppelblindstudie. Wir haben auch die erste „Placebo-Schiene“ entwickelt, das war einfach ein Acryl-Gaumen-Gerät, das die Okklusion des Patienten nicht geändert hat (Greene und Laskin, 1971). Dieses Gerät war nicht nur sehr erfolgreich in der Linderung der Symptome, sondern es produzierte auch Antworten von vielen Patienten darüber, wie ihre Kiefer und Biss sich anders fühlte beim Tragen. Unser sham [= Placebo] TENS Verfahren verwendete eine Maschine mit blinkenden Lichtern, aber ohne elektrische Strom durch die Elektroden (Gold et al., 1983). Schließlich waren wir bereit für  „Den Großen Schlag“ – wir spielten den Patienten vor, ihren Biss (Gleichgewicht des Bisses) in einer Serie von 25 TMD Patienten nach einer gründlichen Analyse der Okklusion und dem Gespräch mit dem Patienten anzupassen. Wir hatten keine hohen Erwartungen, vor allem nicht, dass wir dabei waren, unsere all-time hohen Placebo-Ansprechrate Rekord aufzustellen: 64% dieser Patienten berichteten über eine große oder totale Verbesserung nach nur zwei Sitzungen von Mock [= vorgespielten] Einschleifsitzungen (Goodman et al, 1976.), Und die meisten von ihnen waren sehr zufrieden mit der „Verbesserung“, wie sie bissen. Die Ergebnisse dieser Studien zeigten, dass viele TMD Patienten starke Placebo-Responder sind, und dass solche Effekte, dazu die Einflüsse der Arzt-Patient Beziehung, einen starken Einfluss auf das Ergebnis verschiedener rationaler Therapieansätze haben. Sie erklärte auch, warum bestimmte andere Behandlungen manchmal wirksam sein können, obwohl eine wissenschaftliche Grundlage fehlt. Im Wesentlichen zeigten die Experimente, dass bei TMD Patienten oft nicht zählt, was für sie getan, sonder wie es getan wird.

 

 


 

Kommentar mitten im Text  – muss hier sein

 

Deutlicher geht es kaum. Zwei abgeklärte Doktoren – Greene und Laskin – sind seit 1965 am Thema TMD dran, haben mit US-Staatsmitteln in relativ fetter Höhe (wir reden von fast einer Mio Dollar in 1960-er Währung, was grob geschätzt in heutigem Geld 50 Millionen Euro entsprechen dürfte) in den letzten 40 Jahren eine Studie nach der anderen selber und mit anderen durchgeführt und diese beiden schreiben im Jahr 2000 eine Zwischenbilanz, deren Konsequenz sich leicht zusammenfassen läßt: Die in Deutschland an sogenannten CMD Patienten noch immer praktizierte Schienen und Vermessungsbehandlung ist veraltet und nichts als eine Placebobehandlung, deren Erfolgsrate nachweislich immer um die 50% liegt. Genausogut könnte die deutsche Standardbehandlung auch durch eine reine Schauspielerleistung mit gleichem Erfolg ersetzt werden.

 

Schade, dass ich diesen jetzt schon wieder 11 Jahre alten Text erst jetzt in die Finger bekomme. Es dürfte weltweit nur wenige TMD Spezis geben, die den beiden Alten Greene und Laskin bei diesem Thema das Wasser reichen können. Vor diesem Hintergrund bleibt es einfach unfassbar, dass der deutsche Michel immer noch meint, den alten CMD Mist mit der Okklusion als große Nummer weiter glauben zu müssen.

Kommentar Ende


Berufliche Herausforderungen

Natürlich kamen die ersten Herausforderungen für unsere Ergebnisse von verschiedenen Mitgliedern und Gruppen innerhalb des „Okklusion- verändernden“ Teil der Zahnärzte. Sie bestanden darauf, dass wir nur  kurzfristige Erfolge produzieren, die schnell verblassen würde, wenn wir „Manipulation“ dieser Patienten beendeten, weil wir ja nicht die zugrunde liegenden zahnärztlichen Ursachen ihrer Probleme korriegeren würden. Sowohl in 1974 (Greene und Laskin) als auch 1983 (Greene und Laskin) veröffentlichten wir unsere Langzeit Nachschau Daten über die Verwendung von konservativen und reversible Behandlungen (einschließlich Placebo). Die Analyse dieser Daten zeigte, dass nicht nur die meisten unserer positiven Behandlungseffekte nachhaltig waren, sondern auch, dass die positive Placebo-Responder genauso gut über die Jahre war, wie die der eigentliche Behandlungs Patienten. Im gleichen Zeitraum, also während der Durchführung dieser TMD-Therapiestudien studierte unser Forschungsteam auch die psychologischen und psychophysiologischen Probleme bei diesen Patienten. Eine Reihe von herausragenden Verhaltensforscher, die in unserem Zentrum arbeitete, untersuchten Persönlichkeitsmerkmale wie Stress, Angst, Depression, Fähigkeit des Zurechtkommens und ähnliche psychologische Messwerte, die bei anderen Arten von Schmerz-Patienten vorkommen (Shipman et al, 1974 wurden untersucht;. Olson und Schwartz , 1977; Schwartz et al, 1979;. Millstein-Prentky et al, 1979;. Malow et al, 1980;. Malow, 1981;. Greene et al, 1982). Darüber hinaus wandten sie verschiedene psychophysiologische experimentelle Techniken an, um  Schmerztoleranz, die Spezifität der Antwort, hervorgerufene Potenziale im Gehirn, und andere Messwerte von veränderten Geist-Körper Beziehungen zu ermitteln (Lupton und Johnson, 1968 zu bewerten;. Mercuri et al, 1979;. Malow et al, 1980; Diaz -Clark et al, 1982;. Rosenfeld et al, 1983;. Olson und Malow, 1986). Die Ergebnisse dieser Studien haben zur Formulierung von Laskins psychophysiologischen Theorie der myofazialen Schmerz Ursache beigetragen (Laskin, 1969). Diese Theorie, die zusammen mit der Arbeit von Schwartz und Moulton, wurde die Grundlage für einen Großteil der heutigen Diskussionen über bio-psycho-soziale Konzepte, die wiederum zur Entwicklung der Achse I Achse II Verzweigung in den Forschungs Diagnose Kriterien  von TMD (RDC / TMD) geführt haben. Als Ergebnis unserer ersten klinischen, psychologischen und psychischen Studien, und den späteren Arbeiten von anderen, wurden TM-Erkrankungen  aus ihren traditionellen Nische in der Welt der Zahnmedizin in eine geeignetere Position verschoben. Anstatt als mechanisches Oberflächen / Funktions Probleme betrachtet zu werden, ist es nun klar, dass es muskulo-skelletale Bedingungen sind, die in der Regel mit Schmerzen als dem dominierenden Symptom einhergehen, mit erheblichen psychischen Zusammenhängen, die ihre Entstehung und die Behandlung beeinflussen. Dennoch bleibt die Behandlung dieser Erkrankungen in der Zahnmedizin als eine unserer Hauptaufgaben, so dass es notwendig für Zahnärzte wird zu lernen, wie man für TMD Patienten die Versorgung innerhalb dieses neuen Paradigmas gestaltet. Dazu müssen sie ihre Ausbildung in der oralen Medizin erhalten, anstatt der traditionellen morphofunktioneller Behandlungsansätze.

Aktueller Stand auf dem TMD Feld

Nach 35 Jahren Forschung, die auf der ganzen Welt durchgeführt wurde, hat sich eine wissenschaftliche Grundlage auf dem TMD Feld etabliert. Zusammenführende Informationen aus vielen unterschiedlichen Disziplinen zu dieser Grundlage beigetragen, so dass wir heute von TM-Erkrankungen sprechen in Bezug auf die orthopädischen Prinzipien, Neurophysiologie des Schmerzes, der molekularen Pathophysiologie der Gelenke und Muskeln, und Verhaltensaspekte von chronischen Schmerzen. Wir diagnostizieren und  klassifizieren TMD Patienten innerhalb eines biopsychosozialen Rahmen, und wir behandeln viele von ihnen erfolgreich mit empirisch validierten konservativen Therapien. Leider sind diese Schlussfolgerungen noch nicht allgemein gebilligt oder sogar akzeptiert von allen Mitgliedern des zahnärztlichen Berufsstandes. In dieser Hinsicht bleibt die Zahnmedizin ein etwas geteilter Beruf, in der jede Disziplin eine eigene Sicht auf viele TMD Fragen hat. Da diese Erkrankungen offensichtlich nicht an eine einzige Zahnarzt-Spezialität gehören, landen sie dadurch bei fast allen. Als Ergebnis werden die besonderen Interessen und die Ausbildung der einzelnen Gruppen von Zahnmediziner den Patienten als das Gelbe vom Ei verkauft. Der alte Witz sagt, dass das Schicksal einer TMD Patienten durch das Stockwerk bestimmt wird, an dem der Aufzug in einem Ärztehochhaus anhält, was kein guter Zustand für diese Krankheit ist. Diese traditionellen Unterschiede zwischen Zahn-Untergruppen haben sich in den letzten Jahren noch weiter verstärkt durch die Entstehung von konkurrierenden TMD Akademien und Gesellschaften, und viele TMD Patienten laufen heute besondere Gefahr, mit unglaublich komplexen und invasiven Therapien behandelt zu werden, anstatt die Art der konservativen (und effektiven) Behandlung zu bekommen, die derzeit von der Menge an wissenschaftlichen Beweisen unterstützt wird.

Dennoch gibt es derzeit viel über das man im TMD Bereich positiv gestimmt sein kann, und der Kern der grundlegenden Kenntnisse wird weiterhin durch die Forschung wachsen. Die NIH / NIDCR und ähnliche Behörden in der ganzen Welt haben die Grundlagen- und die klinischen Forschung in diesem Bereich seit vielen Jahren großzügig finanziert. Die meisten zahnärztlichen Schulen auf der ganzen Welt haben spezielle TMD / Orofaziale Schmerzen Kliniken und state-of-the-art Versorgungen für diese komplexe Schmerzpatienten etabliert. Die zahnmedizinischen Fakultäten stellen auch neue Generationen von untergraduierten und fortgebildeten Studenten mit den neuesten zeitgenössischen Informationen zu diesem Thema bereit. Weiterbildungsprogramme mit einer Dauer von bis zu 2-3 Jahren wurden auch in vielen Universitäten in verschiedenen Ländern entwickelt wo, um Spezialisten in Bereich der orofazialen Schmerzen  bereit zu stellen, die Absolventen dieser Programme haben sich sowohl als Experten in ihrem Einzugsbereich für die Behandlung von komplexen Patienten als auch als Lehrer für orofaziale Schmerzen für die nächste Generation bewährt. Am Ende können wir sehen, dass das Feld der TM-Erkrankungen ein beträchtliches Wachstum und Wandel in den letzten 35 Jahren erlebt hat, und wir sind stolz darauf, ein Teil dieser Entwicklung zu sein. Wir hoffen, dass unser Engagement in der Suche nach wissenschaftlichen Antworten auf klinische Fragen, basierend auf der Anwendung grundlegender biologischer Prinzipien sowie nach den Regeln für die korrekte Forschung, ist ein Beispiel für viele unserer Kollegen und unsere Schüler, zu folgen. Heute ist das Gebiet der TM-Erkrankungen reich an Informationen, abgeleitet aus der Forschung, die wir getan und so viele unserer Kollegen getan haben. Und diese Informationen werden mit Erkenntnissen aus verwandten Disziplinen kombiniert, um daraus die aktuelle Mischung aus Fakten und Hypothesen in diesem Bereich zu produzieren. Doch, so viele wichtige Fragen bleiben noch unbeantwortet: Warum werden die Schmerzen chronisch in einer Person und nicht in einer anderen? Warum passen sich Gelenke und Muskeln an und gestalten sich erfolgreich bei einigen Patienten um und in anderen nicht? Welche sind die biologischen Anzeiger, Symptom-Muster, und Verhaltensmerkmale, die es uns ermöglichen, die Reaktion auf die Therapie vorherzusagen? Und last but not least, legt fest, welche Kombination von grundlegenden Faktoren und persönliche Widerstands Faktoren sind es, wer TMD bekommt und wer nicht? Wir freuen uns auf die sichere  Aussicht, diese und viele weitere Fragen in nicht allzu ferner Zukunft beantwortet zu erhalten. Aber unabhängig davon, wie lange es dauert, ist eine Sache ganz klar: Der Rahmen für das Verständnis TM-Erkrankungen wird auch weiterhin in einem bio-psycho- medizinischen Modell, nicht innerhalb des traditionellen mechanistischen Zahnmodells, dass vor vielen Jahren entstanden ist, entwickelt werden.

 

 


Original

 

 

Temporomandibular Disorders: Moving from a Dentally Based to a Medically Based Model 

Charles S. Greene and Daniel M. Laskin*
Department of Oral & Maxillofacial Surgery, University of Illinois, College of Dentistry, Chicago, IL 60612; and *Department of Oral & Maxillofacial Surgery, Virginia Commonwealth University, School of Dentistry, Richmond, VA 23298-0566;

*corresponding author, Dlaskin Cden .den.vcu.edu
J Dent Res 79(10): 1736-1739, 2000 

INTRODUCTION

The year 2000 marks the end of a century in which many I traditional dental concepts were subjected for the first time to some type of systematic inquiry. This kind of investigation produces results that differ considerably from the results of „Discovery“ experiments (such as those often described in this section of JDR), in which new diseases or new diagnostic modalities are brought to light. This essay describes the background of nearly 40 years of systematic inquiry into the subject of temporomandibular disorders (TMD), much of which was directed at questioning the validity of the traditional concepts in this field, and how this eventually changed the clinical management of patients. It also recounts the struggle to persuade the dental profession to move from the past into the modem arena of TMD diagnosis and treatment.

SINGLE-MODALITY TREATMENT EXPERIMENTS

In 1963, the University of Illinois College of Dentistry submitted an application to the National Institute of Dental Research for a five-year program-project grant to study the various aspects of temporomandibular joint (TMJ) growth and development, anatomy, physiology, and pathology, as well as the various clinical disorders. The co-principal investigators were Seymour Yale, who had recently become Chairman of the Department of Oral Radiology, and Daniel Laskin, who was an associate professor in the Department of Oral and Maxillofacial Surgery with an interest in the role of the mandibular condyle in facial growth. Included as co-investigators were Milton Engel, Allan Brodie, and E. Lloyd DuBrul. This grant was subsequently funded for $872,000, the largest grant that the dental college had received up to that time. Shortly thereafter, Yale became the dean of the college, and the responsibility for being the principal investigator and implementing and administering the grant fell to Laskin, who continued to direct the program and to secure NIDR funding for 23 consecutive years. Although Laskin’s original interest in the temporomandibular joint was related to craniofacial growth, of necessity this interest soon broadened into the clinical field of temporomandibular disorders (referred to as TMJ syndrome at that time). He set about establishing a team that would subsequently explore both the basic and clinical aspects of these problems, with emphasis on diagnosis, etiology, and treatment.

KEY WORDS: temporomandibular disorders, maxillofacial pain, placebo therapies. Received March 28, 2000; Accepted July 10, 2000

Originally, Laskin had no particular bias for or against any of the popular etiologic theories of the time, but he was impressed by the findings of Laszlo Schwartz and his colleagues at Columbia University (Schwartz, 1959). Their research had indicated that most so- called „TMJ pain and dysfunction“ was probably myofascial in origin, and their etiologic perspective emphasized psychological stress rather than occlusal disharmony as the primary cause of the problem. By 1965, the University of Illinois Temporomandibular Joint and Facial Pain Research Center was established, and Charles Greene joined the group as clinical director. From the beginning, one or more psychologists were always included on the team. Most of the oral and maxillofacial surgery residents also contributed to many of the studies as part of a Master of Science degree program. The collaboration between Laskin and Greene began a working relationship that has continued to this day. In the early 1960s, conventional wisdom held that all „TMJ“ patients had more or less the same kind of problem, usually referred to as „TMJ syndrome“. This oversimpli- fication generally was accompanied by the concept that this condition was caused by some type of occlusal/skeletal disharmony and, therefore, proper treatment inevitably would require the correction of these morphofunctional faults. This mechanistic viewpoint had previously been challenged by Laszlo Schwartz and his co-workers (most notably by the psychiatrist, Ruth Moulton), who believed that myofascial pain and psychological stress were important etiologic factors. However, they had not made many converts by 1966, which was when our work began. We decided to conduct a series of single-modality treatment experiments, using placebo controls in each one, to see which of the existing therapeutic procedures might have „real“ effectiveness. In these studies, we looked at several medications (Greene and Laskin, 1969, 1972; Ryan et al., 1985), various physical therapies (Lerman, 1968; Sutcher et al., 1969; Eisen et al., 1984), oral bite appliances (Greene and Laskin, 1971; Block and Laskin, 1978), TENS (Block and Laskin, 1980; Gold et al., 1983), and even psychological therapies (Pomp, 1974; Shipman et al., 1974; Dohrman and Laskin, 1978), and found some remarkable results. Every experiment produced a fairly high (35-60%) placebo response, with even higher responses produced by the „real“ treatments. Nobody had previously conducted any controlled clinical experiments such as these in this field, despite the fact that a „TMJ syndrome“ was being diagnosed and treated since the 1930s. Our original intent in using placebos in the medication studies was entirely traditional, but the high percentage of positive outcomes prompted us to develop and use some rather innovative placebos in succeeding studies. For example, we decided to try a „realistic prescription“ procedure for dispensing a placebo medication rather than using the typical double-blind technique with secret coded numbers on the bottle (Laskin and Greene, 1972). We had our University pharmacy prepare capsules of lactose that could be obtained only by the presentation of a written prescription and the paying of a small fee; the „drug“ was given the suggestive name Myolax, and it proved to be about 50% more effective than the same placebo given in a double-blind protocol. We also designed the first „placebo splint“, which was simply an acrylic palatal appliance that did not alter the patient’s occlusion (Greene and Laskin, 1971). This device was not only quite successful in relieving symptoms, but it also produced responses from many patients about how their jaw and bite felt different while wearing it. Our sham TENS procedure used a machine with lights blinking, but with no electrical current being transmitted through the electrodes (Gold et al., 1983). Finally, we were ready for „the big one“-we pretended to adjust the bite (equilibrate) in a series of 25 TMD patients after doing a thorough occlusal analysis and discussing it with the patient. Little did we expect that we were about to set our all- time high placebo response record: 64% of these patients reported a major or total improvement after only two sessions of mock equilibration (Goodman et al., 1976), and most of them were quite happy with the „improvement“ in how they were biting. The results of these studies demonstrated that many TMD patients are strong placebo responders and that such effects, plus the procedural aspects of the doctor-patient relationship, have a strong influence on the outcome of various rational therapeutic approaches. They also explained why certain other treatments can sometimes be effective, even though they lack a scientific basis. In essence, they showed that with TMD patients it is often not what is done for them, but how it is done, that is important.

PROFESSIONAL CHALLENGES

Naturally, the first challenges to our results came from various members and groups within the „occlusion-changing“ community of dentists. They insisted that we were merely producing short-term successes, which would quickly fade once we stopped „manipulating“ these patients, because we were not correcting the underlying dental causes of their problems. In both 1974 (Greene and Laskin) and 1983 (Greene and Laskin), we published our long-term follow-up data on the use of conservative and reversible treatments (including placebos). Analysis of these data showed not only that most of our positive treatment effects were enduring, but also that positive placebo responders did just as well over the years as the real treatment patients. During the same period when we were conducting these TMD treatment studies, our research team also was studying psychologic and psychophysiologic issues in these patients. A series of outstanding behavioral researchers who worked in our Center looked at personality characteristics, stress, anxiety, depression, coping skills, and similar psychological parameters that were being studied in other kinds of pain patients (Shipman et al., 1974; Olson and Schwartz, 1977; Schwartz et al., 1979; Millstein-Prentky et al., 1979; Malow et al., 1980; Malow, 1981; Greene et al., 1982). They also applied various experimental psychophysiologic techniques to assess pain tolerance, response specificity, evoked brain potentials, and other parameters of altered mind-body relationships (Lupton and Johnson, 1968; Mercuri et al., 1979; Malow et al., 1980; Diaz-Clark et al., 1982; Rosenfeld et al., 1983; Olson and Malow, 1986). The results of these studies contributed to the formulation of Laskin’s psychophysiologic theory of myofascial pain etiology (Laskin, 1969). This theory, along with the work of Schwartz and Moulton, became the foundation for much of today’s discussions about biopsychosocial concepts, which in turn led to the development of the Axis I-Axis II dichotomy in the Research Diagnostic Criteria (RDC/TMD). As a result of our initial clinical, psychological, and psychophysical studies, and the subsequent works of others, TM disorders have been moved away from their traditional niche in the world of dentistry into a more appropriate position. Instead of being considered as mechanical morphofunctional problems, it is now clear that they are orthopedic, musculoskeletal conditions usually featuring pain as the dominant symptom, with significant psychological associations that affect their etiology and management. Yet, treatment of these disorders remains within the dental profession as one of our primary responsibilities, so that it becomes necessary for dentists to learn how to care for TMD patients within this new paradigm. To do so, they must use their training in oral medicine rather than the more traditional morphofunctional treatment approaches.

CURRENT STATUS OF THE TMD FIELD

After 35 years of research that has been conducted around the world, a scientific foundation for the TMD field has been established. Converging information from several diverse disciplines has contributed to this foundation, so that today we speak of TM disorders in terms of orthopedic principles, neurophysiology of pain, molecular pathophysiology of joints and muscles, and behavioral aspects of chronic pain. We diagnose and classify TMD patients within a biopsychosocial framework, and we treat many of them successfully with empirically validated, conservative therapies. Unfortunately, these conclusions are not yet universally endorsed or even accepted by all members of the dental profession. In this regard, dentistry remains a somewhat fragmented profession, with each discipline having its own viewpoint about many TMD issues. Because these disorders clearly do not belong to any single dental specialty, they end up being treated by almost everybody. As a result, the special interests and training of each group become imposed on the patients. The old joke says that the fate of a TMD patient is determined by the floor at which the elevator stops in a professional office building-not a good state of affairs. These traditional differences among dental subgroups have become accentuated in recent years through the emergence of competing TMD academies and societies, and many TMD patients today remain at risk of being treated with incredibly complex and invasive therapies, instead of getting the kind of conservative (and effective) care that is currently supported by the body of scientific evidence. Nevertheless, there currently is much about which to be positive in the TMD field, and the core of fundamental knowledge continues to grow through research. The NIH/NIDCR and similar government agencies throughout the world have been generously funding both basic and clinical research in this field for many years. Most dental schools around the world have established special TMD/Orofacial Pain clinics to provide state-of-the-art care for these complex pain patients. The dental schools also are providing new generations of undergraduate and advanced education students with the latest contemporary information about this subject. Advanced training programs lasting up to 2-3 years also have been developed in many universities in various countries to produce „specialists“ in the orofacial pain field; the graduates from these programs have become both the community experts for treating complex patients and the orofacial pain teachers for the next generation. In the end, we can see that the field of TM disorders has undergone significant growth and change during the past 35 years, and we are proud to have been a part of that evolution. We hope that our early commitment to seeking scientific answers to clinical questions, based on applying basic biological principles as well as on following the rules for proper research, has set an example for many of our colleagues and our students to follow. Today, the field of TM disorders is rich with information derived from the research done by us and by so many of our colleagues, and this information has been combined with insights from allied disciplines to produce the current mixture of facts and hypotheses in this field. Yet, so many important questions still remain unanswered: Why does the pain become chronic in one person and not in another? Why do joints and muscles adapt and remodel successfully in some patients and not in others? What are the biologic markers, symptom patterns, and behavioral characteristics that will enable us to predict responses to therapy? And last but not least, what combination of etiologic factors and host resistance factors determines who gets TMD and who does not? We look forward to the inevitable prospect of seeing these and many more questions answered in the not-too-distant future. But regardless of how long it takes, one thing is very clear: The framework for understanding TM disorders will continue to be developed within a biopsychosocial medical model-not within the traditional mechanistic dental model that originated many years ago.

REFERENCES
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1. Greene CS, Laskin DM. Temporomandibular Disorders: Moving from a Dentally Based to a Medically Based Model. Journal of Dental Research. 2000;79(10):1736 -1739.

6 Replies to “Dr. Greene / Dr. Laskin: TMD (CMD) nichts für Dentisten”

  1. RE: Dr. Greene / Dr. Laskin: TMD (CMD) nichts für Dentisten
    Mein lieber Herr Wagner, vor was soll Laskin Sie eigentlich retten? Die Studie ist in vielen Punkten fragwürdig. Jeder weiß, dass Psychologen durch spezifische Ausbildungen (NLP) Menschen manipulieren können. Nach welchen Auswahlkriterien wurden die Teilnehmer der Studie ermittelt? Welche Okklusionsstörungen und Pathologien lagen vor? Mit welchen Fragen wurde das Pat.klientel konfrontiert? Mit welchen Methoden wurden die Teilnehmer emotional an den „Behandler“ gebunden? Welche Auslösefaktoren lagen der Cmd-Erkrankung zugrunde?……
    Wer Pat. manipuliert,schießt sich ins eigene Knie und muss sich am Ende des arroganten Höhenflugs der bitteren Verantwortung stellen. Ehrliche Arbeit währt am längsten Herr Wagner. Sie glauben doch selbst nicht, dass sich eine Vielzahl von Pat. sich die Schmerzen einbilden. Manipulation des unaufgeklärten Pat. ist dann möglich, wenn die genannten Beschwerden negiert werden. Auch konsultiert der Pat. aufgrund von HWS-Beschwerden

  2. RE: Dr. Greene / Dr. Laskin: TMD (CMD) nichts für Dentisten
    in erster Linie den Orthopäden, zumal der ZA den Pat. beim Eingliedern des ZE den Pat. sicherlich nicht darauf hinweist, dass dieser nicht passt und möglicherweise Probleme auftreten können.
    Es ist wirklich sehr schade, dass ich Ihnen nicht den „Genuss“ einer Zwangbissführung mit massivsten Vorkontakten verschaffen kann. Ich wäre mehr als glücklich gewesen, wenn mir ein Psychologe meine Probleme hätte vom Hals schaffen können!

    MfG Ertl

  3. RE: Dr. Greene / Dr. Laskin: TMD (CMD) nichts für Dentisten
    Die Studie und die verschiedensten eingesetzten Placebos (von Medikamenten bis zu simulierten Einschleifmaßnahmen) brachte stark positive Ergebnisse bei den Betroffenen.

    Wenn also Placebos eine so starke Heilwirkung auf myofascialen Schmerz haben, da stellt sich die Frage, wie man diese Ergebnisse bewertet, und welche Schlüsse man daraus zieht.

    Wann kann ein Placebo überhaupt wirken? Was setzt das voraus? Wirkt ein Placebo auch bei Tieren oder setzt es komplexe menschliche Denk- und Fühlvorgänge voraus?

  4. RE: Dr. Greene / Dr. Laskin: TMD (CMD) nichts für Dentisten
    Ja, lieber Jens, wann wirkt ein Placebo? Ich habe psychologische Manipulation durch einen Cmd-Behandler erlebt. Nachdem eine dramatische Fehlbehandlung meine Bisslage komplett aufgelöst hatte, begann eine Odyssee durch eine Unzahl von Praxen und Universitäten, niemand wollte und konnte mich behandeln; das Essen fiel mir aus dem Mund; die Speisen mussten grob zerkaut geschluckt werden; schwerwiegende neurol./orthopädische Schmerzen stellten sich ein. Als dann mir nach 2 Jahren gänzlicher Hoffnungslosigkeit ein angeblicher Cmd-Spzialist in einem höchst manipulativen Gespräch verkündet hat, dass für ihn die Behebung des Schadens ein Leichtes sei, wollte ich mich in höchster Erleichterung durch meine Compliance in die Behandlung einbringen.Bei Nachfragen von meiner Seite lenkte man das Gespräch geschickt in eine andere Richtung; meine bestehenden körperlichen Beschwerden wurden ignoriert; ich ging von einer „technischen Lösung des Problems aus. Die Schiene stützte

  5. RE: Dr. Greene / Dr. Laskin: TMD (CMD) nichts für Dentisten
    meinen Unterkiefer ab; was ich angesichts des vorausgehenden Zustands im Kauorganbereich als große Erleichterung emfand. Währenddessen sich Wirbelsäule und Statik fortlaufend verschlechtert haben und die Bisslage unverändert abgewichen blieb, ging ich in meiner damaligen Naivität von einer korrekten Vorgehensweise aus, als man nach 2 Einschleifsitzungen eine umfangreiche 4-Quadrantenrestauration für indiziert hielt. Ich selbst gab mich dem vermeintlich höchst sensiblen Behandler in größtem Vertrauen hin. Erstaunlich dabei, mein Unterbewußtsein hatte in einem Traum den Betrug an mir sehr viel früher wahr genommen, ich sah ihn mit einem zweiten und hinterhältigen Gesicht, etwas ängstigte mich im diesen Traum sehr. Fakt war dann eine mit Entspannungsmusik und Wellness durchgeführte Prothetik mit einer Sperre der dynamischen Okklusion und eine Projektion der Prothetik in die pathologische Kiefergelenksabweichung mit dramatischen Auswirkungen; diese waren nicht mehr manipulierbar.

  6. Fragwürdig
    Ich kann hierzu nur folgendes kommentieren: ich ging vor mehr als zwei Jahren mit keinerlei Schmerzen zu meinem Zahnarzt. Dieser zerstörte in einer Sitzung aus reiner Geldgier meine ganze Bisslage, alle Zahnformen, die Okklusion und dazu noch mein vorher sehr hübsches Gesicht. Anstatt Hilfe an den Unikliniken erhielt ich ausschliesslich Verweise Psychiater aufzusuchen, obwohl ich den Schaden durch Röntgenbilder und Abdrücke beweisen konnte. Obwohl ich nur qualifizierte Hilfe suchte, wurde mir nicht geholfen. Daraufhin wurde ein offizielles Gutachten erstellt, welches ganz klar einen Behandlungsfehler attestierte. Dies ist eine sehr nette Umschreibung dafür, einem Menschen das Leben zu zerstören – nur um sich wissentlich ungerechtfertigt zu bereichern. Natürlich ist diese von Zahnärzten hausgemachte Studie sehr praktisch. Man kann Menschen weiterhin ohne sich zu bemühen für Geld Schaden zufügen, denn es ist ja die Psyche. Auch für diese Studie wird viel Geld geflossen sein. Traurig.

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