CMD „Experte“ bastelt sich eigene CMD Einteilung

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 Die aktuell Ausgabe der DZW (Deutsche Zahnarzt Woche) 35/12 titelt auf der Seite 20: „Kerzenlicht oder Flächenbrand?“ und druckt dazu den Untertitel „Schienentherapie lässt sich durch Einteilung der Befunde nach CMD-Klassen besser planen“

Es folgt der Artikel im Volltext.

Zitat Anfang

CMD Patienten sind Schienenpatienten – dieses Statement ist zumindest aus dem zahnärztlichen Wunsch nach Therapie im eigenen Fach verständlich, wenn auch oft aufgrund der komplexen Problematik zum Scheitern verurteilt. Die Möglichkeiten und Grenzen der Schienentherapie lassen sich aus unserer Sicht am besten unter Zuhilfenahme der Einteilung der CMD in verschiedene Chronifizierungsstadien systematisieren und damit auch der Therapieerfolg abschätzen.

In Anlehnung an die Einteilung nach Gerbershagen und von Korff in der Schmerztherapie wurde vom Autor eine Einteilung der CMD in vier Klassen entwickelt und auf der wissenschaftlichen DGFDT-Jahrestagung in Bad Homburg 2011 vorgestellt. Die ersten drei Klassen lehnen sich an die drei Chronifizierungsstadien in der Einteilung von Gerbershagen an. Die vierte Klasse greift auf die Klassifizierung nach Groot Landeweer in die Stadien „akut – subakut – subakut/chronisch – chronifiziert“ zurück (Abb. 1).

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CMD Klasse 1:

Es bestehen lokal auf das Kausystem beschränkte Symptome Diese werden bei Belastung (zum Beispiel immer beim Kauen) oder in speziellen Situationen (zum Beispiel immer beim Mundoffenhalten während eines Zahnarztbesuchs) ausgelöst.

CMD Klasse 2:

Es bestehen organübergreifende Beschwerden, die sich auf die Nachbarorgane des Kausystems erstrecken (zum Beispiel HWS-Beschwerden, Kopfschmerzen). Diese entstehen bei Belastung und nicht nur in speziellen Situationen.

CMD Klasse 3:

Es bestehen generalisiert akute Beschwerden, die in weit organübergreifenden Körpersystemen zu finden sind und mit der CMD in Zusammenhang stehen (zum Beispiel Kniebeschwerden).

CMD Klasse 4:

Es bestehen chronifizierte Beschwerden unabhängig vom Ausbreitungsgrad, die eine Eigenständigkeit entwickelt haben und durch Abschalten der Ursache nicht therapierbar sind.

Therapeutische Möglichkeiten

Die Therapie der CMD-Klasse 1 erstreckt sich von der Schienentherapie über physiotherapeutische Verfahren bis hin zu medikamentösen Verfahren. Es ist folglich nur ein kleines Team zur erfolgreichen Therapie erforderlich. In der CMD-Klasse 2 muss das Therapiespektrum um den fachübergreifenden Bereich ergänzt werden (zum Beispiel Orthopädie, HNO etc.). Daraus ergibt sich die Notwendigkeit der Therapie in einem erweiterten Team. Die überweisung ist also immanenter Bestandteil der Therapie bei Patienten, die sich in der CMD-Klasse 2 befinden

Grundsätzlich von der Therapie der CMD-Klasse 1 und 2 unterscheidet sich die Therapie der CMD-Klassen 3 und 4 dadurch, dass es keine Schienentherapie mehr geben kann. Es ist gleichwohl möglich, eine Schiene begleitend einzusetzen. Diese darf allerdings nicht als Therapieschiene verstanden werden. Die Therapie bleibt anderen Verfahren vorbehalten. In der Klasse 3 sind diese durch den Einsatz eines fachübergreifenden Teams und durch den Einsatz von medikamentösen Verfahren, insbesondere zur Schmerztherapie, gekennzeichnet. Bei Vorliegen einer CMD-Klasse 4 kann die Schienentherapie sogar kontraindiziert sein, sofern Prozesse im Sinne einer Somatisierung eingesetzt haben. Hier erstreckt sich die Therapie primär von neurologischen und psychotherapeutischen Behandlungen über medikamentöse Behandlungen bis hin zu einer möglicherweise begleitenden betreuenden Führung durch den Zahnarzt.

Therapeutisch kommen in der CMD-Klasse 1 und 2 bei Vorliegen einer muskulären Hyperaktivität vorrangig Reflexschienen wie Interzeptor, Frontjig oder Frontplateau in Frage. Bei Vorliegen von muskulärem Hypertonus oder muskulärer Überdehnung kommen monomaxilläre Schienen, bimaxilläre Schienen (zum Beispiel das Bremer CMD-Device, siehe Abb. 2) und Softschienen infrage. Bimaxilläre Schienen haben ihre Indikation vor allem bei Vorliegen umfangreicherer Störungen des muskulären Systems, während monomaxilläre Schienen indiziert sind, wenn vorrangig die Okklusion bei Fehlen umfangreicher Befunde an der Genese der CMD beteiligt ist.

Softschienen haben ihr Einsatzspektrum in der Akutintervention und bei fehlender Zentrikfähigkeit des Patienten. Bei Vorliegen von Verkürzungen, zum Beispiel der Gelenkkapsel, ist die Physiotherapie als therapeutisch führend zu betrachten, während eine eventuelle Schienentherapie als begleitend angesehen werden muss. Allein der Einsatz einer Schiene wird ohne physiotherapeutische Gelenkkapseldehnung nicht zu einer Normalisierung der Funktion führen. Es empfehlen sich vorrangig bimaxxiläre Schienen.

Die Erkennung der CMD-Klassen bleibt wiederum der Funktions- und Strukturanalyse in der Form, wie sie von Groot Landeweer und dem Autoren in der fachübergreifenden Diagnosesoftware easy-CMD entwickelt wurde, vorbehalten. Hier finden sich im Rahmen der Befunde des craniomandibulären Systems Unterscheidungskriterien für die Einordnung in CMD-Klasse 1 und 2 einerseits und CMD-Klasse 3 und 4 andererseits. Die Erhebung der fachübergreifenden Befunde sowie anamnestische Kriterien sichern die Unterscheidung zwischen den einzelnen CMD-Klassen

Dr. Christian Köneke, Bremen

Ende Zitat

 

Kommentar und warum das so nicht geht

Zuerst ist der Mut des Bremer Kollegen zu bewundern, eine selbst gedengelte Einteilung der Diagnose „Cranio Mandibuläre Dysfunktion“ in Klassen dem staunenden Publikum präsentiert zu haben. Nur ganz wenige Berufene haben sich bisher daran gewagt.

Und wie einfach das so geht: Klasse 1 tut nur beim Kauen weh, Klasse 2 hat bereits Kopfschmerzen, bei Klasse 3 sind auch Kniebeschwerden zugelassen und bei Klasse 4 erfahren wir von der Symptomatik her schon gar nichts mehr Konkretes, wahrscheinlich fällt da „alles“ drunter, wenn es sein muss auch eine Logorhoe (Sprech Durchfall) entsprechender weiblicher Patientinnen. Und der chronische Ideen- und Stichwortgeber des Kollegen, der niederländische Masseur Groot Landeweer, bekommt die Ehre, alles mit dem originellen Schema „akut – subakut …“ weiter zu verfeinern.

Das vorgestellte Schema hat aber mindestens 2 Haken:

1. Es gibt bereits eine Einteilung der Krankheit „Temporo Mandibular Disorder“ nach den Kriterien RDC/TMD von 1992, die a) international anerkannt ist, b) validiert ist (was nichts anderes heißt, als dass sie das misst, was sie laut Eigenaussage messen will) und c) von anerkannten Wissenschaftlern stammt.

2. Der Haken 2 ist: Woher wissen wir, dass die Einteilung der CMD nach Köneke + Landeweer dem Patienten etwas nützt?

Dazu schauen wir uns noch einmal kurz die Einteilung der TMD nach RCD/TMD an.

Die Patienten werden einer (1) zahnärztlichen und  (2) einer orientierenden psychiatrischen Befundung unterzogen. Die Ergebnisse der zahnärztlichen Befundung werden wie folgt sortiert und unter der „Achse 1“ angegeben.

  • muskulärer TMD (Diagnosegruppe 1) und
  • per MRT nachgewiesener Gelenkdeformation (Diagnosegruppe2) und
  • degenerativer Gelenkserkrankung (Diagnosegruppe 3).

Die psychiatrische Kurzbefundung auf einem Standardfragebogen ergänzt die TMD Diagnostik unter der Bezeichnung „Achse 2“. Das Schema wurde 1992 in den USA von S. Dworkin und L. LeResche zum ersten Mal präsentiert. Siehe auch hier: In USA konkrete Verbesserungen für Diagnosekriterien RDC/TMD vorgelegt Inzwischen liegen hunderte von wissenschaftlichen empirischen Forschungsarbeiten über die Verteilung der TMD Diagnosegruppen aus fast allen Teilen der Welt vor. Und dabei bestätigt sich: Die Verteilung ist weltweit mehr oder weniger ähnlich.

 Hand aufs Herz: Wer von den hier mitlesenden Kollegen glaubt, dass entsprechende Untersuchungen mit den Könekeschen Diagnose Einteilungen auch nur bei 2 Untersuchern halbwegs übereinstimmen?

Zurück zur DZW Meldung: Wir nehmen dem Kollegen Köneke zuliebe an, dass er in Unkenntnis der internationalen TMD Forschung seine CMD Klassen einteilte. Nicht auszudenken, wenn es anders wäre.

Aber es gibt da noch einen Punkt, der in dem Zeitungsartikel unangenehm auffällt. Apodiktisch formuliert Herr Köneke „Therapeutisch kommen in der CMD-Klasse 1 und 2 bei Vorliegen einer muskulären Hyperaktivität vorrangig Reflexschienen wie Interzeptor, Frontjig oder Frontplateau in Frage. Bei Vorliegen von muskulärem Hypertonus oder muskulärer Überdehnung kommen monomaxilläre Schienen, bimaxilläre Schienen (zum Beispiel das Bremer CMD-Device, siehe Abb. 2) und Softschienen infrage.“

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Woher bezieht der Lehrmeister denn seine Weisheit? Es geht hier nicht darum, das dem Artikel nur die Literaturnachweise fehlen. Es geht um das Prinzip des Vortragenden, eine Tatsachenbehauptung nach der anderen aufzustellen, von denen jeder Eingeweihte weiß, dass da gar nichts bewiesen ist. Wann, wo und wie irgendwelche Schienen eingesetzt werden, ist in der Zahnheilkunde reine Willkür.

In der Vergangenheit haben sich viele Oberlehrer der Zahnmedizin mit einem frisch ausgedachten Schienenmodell verewigen wollen und von diesem dann behauptet hat, dass es das Alleinseeligmachende sei, nicht zuletzt Kollege Köneke mit seinem „Bremer Device“. Alle sind uns den Beweis schuldig geblieben, dass genau dieses Modell toller ist als das vom Vorgänger oder überhaupt die Frage, ob das Weglassen der Schiene eventuell gleich gute Ergebnisse erzielt.

Und kommen Sie jetzt bitte nicht mit den veröffentlichten Forschungen, die diese jeweiligen Schienenmodelle für gut geprüft haben. Das sind häufig genug die „wissenschaftlichen Untersuchungen“ der 70-er Jahre, die, was die Anforderungen an Neutralität und Unvoreingenommenheit angeht, ungefähr so übel ausfallen, wie die Bedingungen bei Wahlen im Dritten Reich: 97% für die Braunen, egal wer wie abstimmt.

 

Fazit

Mich wundert es nicht, dass Kollege Köneke sein Schema trotz der erkennbaren Schwächen auf der DGFDT Tagung 2011 vorstellen durfte. Bis diese Herren aufwachen, wird wohl noch ein halbes Jahrhundert vergehen. Tageslichttauglich ist diese Art Zahnmedizin leider nicht.

One Reply to “CMD „Experte“ bastelt sich eigene CMD Einteilung”

  1. CMD „Experte“ bastelt…
    Herzlichen Dank Herr Wagner, für Ihren Artikel. Ich erachte diesen als wertvolles Gegengewicht zur derzeitigen „CMD-Manie“, welche die Republik binnen weniger Jahre ergriffen hat. Auf der entsprechenden CMD-Therapie Homepage kann man sich den „CMD-Spezialisten“ suchen, welcher für seinen Eintrag selbstverständlich einen Jahresbeitrag hinterlegt. Man zahlt, dann ist man „CMD-Spezialist“. So weit so gut. Der Mensch konnte sich ja auch vor ca. 500 Jahren von seinen Sünden freikaufen, also, warum nicht? Doch wie in vergangenen Jahrhunderten leidet der Geist inzwischen weiter und hofft auf „Er-Lösung“… – Im Übrigen muss ich Groot Landeweers CMD-Klasseneinteilung widersprechen. Aus einem einfachen Grund: Die nicht zu unterschätzende Beweiskraft des Gegenteiligen in zumindest einer der von ihm „gebastelten“ CMD-Klassen. Nach einem „Flächenbrand“ wächst bekanntlich kein Gras mehr. Zur „Kerze im Licht“: Sie scheint am hellsten in der Dunkelheit. Fazit: „Es irrt der Mensch so lang er strebt“.

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