Die Welt braucht mehr Amitriptylin

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Amitriptylin (siehe auch Wikipedia Eintrag) kommt aus den 60-Jahren des letzten Jahrhunderts. Es ist ein altes, erprobtes und bewährtes Mittel. Aber es wird zuwenig eingesetzt, wenn Schmerzen behandelt werden müssen, die nicht von der Stelle her kommen, die der Patient als schmerzhaft fühlt. Wir reden von Schmerzen, die eine defekte Schmerzleitung selber erzeugt und damit den Patienten (und vielfach den Doktor) in die Irre führt. Also reden wir von neuropathischen Schmerzen.

Wissenschaftlich gibt es für das Ansprechen der Patienten auf ein Mittel den Begriff NNT = Numbers Needed to Treat, auf deutsch: Benötigte Anzahl von Patienten, bis einem davon geholfen wird. Beispiel: 10 Patienten werden mit dem Stoff X behandelt und 3 Patienten merken eine Verbesserung des Schmerzes um 50%. In diesem Fall ergibt sich ein NNT von 3,3 . Daraus folgt dass, je niedriger die NNT Zahl ist, umso besser das Medikament für den Einsatzzweck geeignet ist.

Die Tabelle oben entstammt einer Arbeit unter dem Titel „Diagnosis and Management of Neuropathic Pain“ von R. Freynhagen und M. Bennett, 2009

Und wenn wir uns diese Tabelle zu Gemüte führen, stellen wir fest, dass es genau 2 Substanzen gibt, die ein NNT von unter 3 aufweisen. Das ist oben die Reihe Tricyclics, was faktisch gleichbedeutend mit Amitriptylin ist, und dann noch Carbamazepin für den Trigeminus. Die Angaben der auffallend niedrigen NNTs bei Valproate und Opioden sind irreführend, denn diese gehören erst zur 3. Reihe der möglichen Medikamente. Speziell Opioide sind ungeeignet bei chronischen neuropathischen Schmerzen. Die Gründe hier zu schildern, sprengt den Rahmen.

Ganz wichtig ist der Vergleich der NNTs von Amitriptylin (2,1) zu Pregabalin (4,2). Das gute alte Amitriptylin ist statistisch doppelt so oft wirksam, wie das viel modernere Pregabalin. Warum aber wird Pregabalin von vielen Hausärzten und Neurologen in der Behandlung vorgezogen? Die Antwort ist einfach. Der Hersteller Pfizer hatte bis 2017 ein gültiges Patent auf das Material. Dementsprechend wurde „Lyrica“ als Allheilmittel beworben und dazu das Vorgängermedikament Gabapentin mit lange abgelaufenen Patent heruntergerredet. Dabei ist der Unterschied zwischen Pregabalin und Gabapentin eher marginal. Deswegen verschreibt jeder, der eine Neuropathie (z.B. Diabetes verursachte) diagnostiziert, immer zuerst Lyrica. Und wenn alle Kollegen das so machen, muss das auch richtig sein – denken die Niedergelassenen. Sie verweigern leider damit den Zusatznutzen von Amitriptylin, das ganz klar häufiger wirkt.

Es gibt übrigens dazu eine Parallele in der Psychiatrie: Das Medikament Lithium ist als einzige Substanz nachweislich wirksam gegen Selbstmordabsichten bei schwerer Depression. Die „modernen“ Mittel können das allle nicht. Trotzdem wird es heutzutage kaum noch verordnet. Auch hier ist das Marketing der Pharma der Hauptgrund für die Verweigerung. Fairerweise muß man dazusagen, dass Lithium eine geringe therapeutische Breite hat und damit dem verschreibenden Arzt mehr Arbeit macht.

Beispiel aus der Verwandschaft

Frau XY leidet seit einigen Jahren unter chronischen Schmerzen der unteren Wirbelsäule in der Stärke von 5 bis 7 auf der Skala bis 10. Der Erst-Orthopäde verabreicht eine Serie von geführten Bewegungen auf einem Automat, selbstredend für Bares. Keine erkennbare Verbesserung. Darauf folgt die Lokalanästhesie unter Röntgenkontrolle an einer Spinalwurzel im Lendenbereich mit ganz langer Nadel. Der Schmerz verändert sich nicht. Der nächste Orthopäde versucht ebenfalls sein Glück mit der bewußten Nadel. Ebenfalls Nada. Eine dritte Orthopädin, die ausschließlich privat praktiziert, fertigt neue Rö-Bilder an und diagnostiziert darauf Verwachsungen der Wirbel, die aber nicht operabel wären. Das Beste wäre regelmäßige Rückengymnastik.

Nun denn. Die Patientin hält sich zur Abwechslung an die Anweisung und bucht Kurse beim Bayer TSV 04, Abteilung Rückengymnastik. Dort wird einmal pro Woche schweißtreibend der Rücken in seiner Gänze vor und zurück und auch seitlich durchgebogen. Ich bin selber in diesem Kurs und habe damit meinen regelmäßigen Hexenschuss wegtrainiert. Nur bei Frau XY tut sich nichts. Der Schmerz bleibt in voller Stärke. Nun fragt sie mich, weil ich schon mehrfach habe durchblicken lassen, dass ich ihren Schmerz für neuropathisch halte. Frau XY kennt die einschlägigen Mittel, weil sie u.a. eine N. Vagus Neuropathie hat, die der Behandler vor 15 Jahren mit Carbamazepin 800mg unter Kontrolle bringen konnte. Bei der Durchsicht ihrer regelmäßigen Medikamente fällt mir auf, dass auch 100mg Trimipramin (Stangyl) dabei ist. Wozu sie das denn brauche, frage ich. Zum Einschlafen. Dann ist ja alles einfach. Ab sofort ersetzen wir 100mg Trimipramin durch 100mg Amitriptylin. Amitriptylin macht auch müde, hat aber einen klaren Vorteil bei neuropathischen Schmerzen.

Die Patientin kann es kaum glauben, aber es ist wahr: Eine Woche nach Beginn der Amitriptylin Behandlung kann Frau XY wieder auf der Laufbahn (600m) mithalten. Das war vorher unmöglich. Sie blieb früher spätestens nach 100m wegen starker Schmerzen stehen.

Noch beweist ein Einzelfall wie dieser nicht die Existenz von neuropathischen Schmerzen im unteren Rücken. Aber er legt die Vermutung nahe. 3 Orthopäden haben mit Spritzen und mechanischen Übungen keinerlei Verbesserung erreicht. 100 mg Amitriptylin proTag dagegen schon. In der Literatur ist die Therapieresistenz der „Low Back Pain“ lange bekannt. Da helfen weder Operationen, Versteifungen noch Opioide wirklich weiter. Ich glaube, dass künftige Generationen von Orthopäden endlich auch Unterricht in Neuropathie erhalten werden. Bisher ist das – wie bei Zahnärzten – überhaupt nicht der Fall.

9 Replies to “Die Welt braucht mehr Amitriptylin”

  1. Sehr geehrter Herr Dr. Wagner, ich habe Ihre Berichte gelesen und bin voller Hoffnung das Sie mir vielleicht helfen können. Ich habe seit einigen Wochen Schmerzen im Kiefer und Zahn Bereich auf der rechten Seite. Voraus gegangen ist eine misslungene Wurzelbehandlung von einer Dauer von drei Monaten . Danach wurde der Zahn wohl noch entzündet rausgefrässt und dann in einzelnen Teilen raus gezogen wobei zwei Helferinnen mir den Kopf halten mussten. Dann ging der Schmerzhafte Alptraum weiter. Vier mal wurde die Alveole aufgefrischt nachher sogar ohne Betäubung. Es stellten sich immer stärkere Schmerzen ein bis zum umfallen. Dann Aufnahme in Uniklinik ist Infusionen mit Antibiotika und Schmerzmittel mit Schmerzen entlassen ohne richtigen Befund bzw neuralgischer Gesichtsschmerz. Behandlung mit Lyrica 2×75 mg / Ibuprofen 600 3-4x / Novalgin 4x / und Tilidin 100mg/8mg für die Nacht. Gestern wieder Schmerzen steigend bis auf 10. Mein Mann wollte mich schon wieder nachts in Uniklinik bringen. Habe dann von Bekanntem Diazepam 5mg bekommen dadurch konnte ich heute aushalten. Wie es weitergeht keine Ahnung brauche dringend Hilfe. Könnten Sie mir bitte einen Rat geben. Vielen Dank mit freundlichen Grüßen Marion

    1. Hallo Marion,

      die Unsitte, Alveolen „aufzufrischen“ ohne irgendeine Diagnose, was da eigentlich passiert, kenne ich leider zur Genüge. Fairerweise muß man den Kollegen bescheinigen, dass sie das so gelernt haben. Dazu hatten sie nie Gelegenheit, das Phänomen „neuropathische Schmerzen“ überhaupt kennen zu lernen, von denen es etliche gibt. Dafür habe ich viele Schulungen u.a. auch in den USA besucht.
      Zurück zu Ihrem Problem: Sie leiden wahrscheinlich nicht unter „alveolitis sicca“ (= trockenes Knochenfach mit bakterieller Besiedlung) und auch nicht unter starker bakteriell bedingter Entzündung der Extraktionswunde, sondern unter dem sogenannten „wind up“ Problem einer sich selbst verstärkenden Überempfindlichkeit des Nervus Trigeminus. Wenn man dann zum „Auffrischen“ greift, schüttet man Öl ins Feuer. Was Sie jetzt brauchen ist Cortison in die Wunde, um die Entzündungsprozesse zu verlangsamen. Das Zahnarzt Produkt dafür heißt Dontisolon in der Spritze. Typischerweise reichen 4 Anwendungen einmal am Tag.
      Übrigens haben Sie mit Diazepam vermutlich genau richtig gehandelt. Eines meiner Akutmedikamente heißt Bromazepam. Das ist chemisch eng verwandt. Also: Sie holen sich Dontisolon in die Wunde beim Kollegen ab, und wenn nach 4 Tagen keine Ruhe ist, dann fragen Sie Ihren Hausarzt nach Bromazepam.
      Mit freundlichen Grüßen
      J. Wagner

  2. Sehr geehrter Herr Dr Wagner, die Wunde sieht laut mehreren Zahnärzten aus der Uni Klinik unauffällig aus. Meine Frage an Sie ist entschuldigen Sie bitte meine Angst, die Wunde wieder zu öffnen. Oder bleibt die Alveole so und das Medikament kommt nur da rein? Ich habe solche Panik das alles wieder schlimmer wird. Ich war am Freitag zur Kontrolle da wurde der letzte Zahn Weisheitszahn angeklopft und in die Alveole geschaut und nach drei Stunden gingen die Schmerzen bis auf 10. Ich hatte einen Klopfschmerz an dem Zahn er ist mit Amalgam gefüllt. Ich habe gefühlt immer noch einen Schmerz in der Alveole aber ich nehme so viele Schmerzmittel das ich nicht mehr eindeutig weiß was ich habe und wer ich bin. Mein Hausarzt hat mir mehr oder weniger gesagt das aufgrund der nichtssagenden Befunde der Uni Klinik ich mir selbst helfen muss. Und wenn nach den vier Tagen keine Besserung was dann? Vielen Dank das Sie sich meinem Problem annehmen. Danke dafür, mit besten Grüßen Marion

    1. Hallo Marion,
      aus Ihren Sätzen entnehme ich, dass die Wunde bereits zugeheilt ist. Dann funktioniert die Dontisolon Behandlung natürlich nicht und es kommt überhaupt nicht in Frage, die Wunde noch einmal zu öffnen, denn das geht nach hinten los. Übrigens ist ein Klopfschmerz, der nicht sofort erscheint, sondern mit Verzögerung (womit später als eine Sekunde nach dem Klopfen gemeint ist) ein klares Zeichen für ein neuropathisches Geschehen. Sie benötigen dringend die richtigen Medikamente gegen diese Sorte Schmerz. Nr. 1 ist immer Amitriptylin 10mg und dazu Gabapentin (oder Pregabalin, ist praktisch dasselbe) 600mg pro Tag. Gehen Sie mit dieser Antwort zu Ihrem Hausarzt und bitten um ein Rezept.
      VG J. Wagner

      1. Sehr geehrter Herr Dr. Wagner, vielen Dank für Ihre Nachricht. Amitriptylin wurde mir einmal im Krankenhaus gegeben darauf habe ich in der Nacht so stark darauf reagiert, der Arzt meinte das es ganz selten so sei aber unter hunderten von Patienten wohl schon mal vorkommen kann. Ich hatte Herzrasen, einen Blutdruck über 180, und Halluzinationen. Somit verblieb es beim Lyrica. Vielen Dank für Ihre Bemühungen. Mit herzlichem Dank Marion

        1. Typischer Krankenhausfehler. Die nehmen ihre Standarddosis von 25mg oder 50mg. Ich verordne 10mg Tabletten, die bei Bedarf auch noch halbiert werden können. Und es gibt nicht wenige Patientinnen, denen 5mg völlig ausreicht.
          VG J. Wagner

  3. Hallo Dr.wagner.. ich bin auch durch die Hölle gegangen .. fast ein Jahr.. dann ist es besser geworden.. ganz weg war es jedoch nie mehr.. nur die scgnerzen in meinem linken Ohr kaum noch vorhanden.. was ein Wunder für mich war.. habe Cymbalta genommen.. auch Amitriptylin, gabapentin und lyrica.. alles mal ausprobiert..jetzt kommt der Schmerz wieder zurück.. ein unerträgliches stechen im linken zungenrand und ein stechen/brennen am letzten Backenzahn.. haben 5 mg Amitriptylin Nebenwirkungen? Ich vertrage die ganzen Medikamente nicht.. habe damals 25 mg ami genommen.. wieso kommt das jetzt wieder zurück? Ich dachte es würde doch zurückbilden.. was denken sie über eine Gloa? Soll ich das versuchen? :/

    1. Die Dosierung von Amitriptylin ist sehr kitzlig. Bereits 5mg können starke Wirkung haben, müssen es aber nicht. Die Bandbreite der wirksamen therapeutischen Dosis geht von 5mg bis 100mg am Tag. Menschen sind so unterschiedlich. Deshalb verschreibe ich am Anfang immer 10mg, weil das oft ausreicht. Zur GLOA: Ich bin skeptisch, 1. weil die heute vermutete entscheidende Stelle nicht das Ganglion trigeminale ist, sondern ein bestimmter Punkt in der Medulla oblongata. Da spritzt aber keiner. 2. Weis man, dass Opioide eher schlecht gegen neuropathische Schmerzen wirken.
      VG J. Wagner

  4. Lieber Herr Dr. Wagner, bei mir hört irgendwie nichts mehr auf. Sollte eine Zahnschiene bekommen schon nach der Anpassung wieder Schmerzen im Weisheitszahn. Habe trotzdem versucht sie zu tragen musste sie aber nachts rausgeschmissen. Dann heute zusätzlich einen Termin bei Neurologen wegen der weiteren Schmerzbehandlung. Jetzt nicht nur Pregabalin 75 zwei mal am Tag zusätzlich für nachts 25mg. Dann noch ein neues Medikament Doxepin 50mg. Irgendwie hört mir keiner zu. Vielleicht haben Sie einen Tipp für mich. Ich habe nicht mehr so Schmerz das ich fast umfallen nein Nervenkostüm ist natürlich noch angegriffen. Wenn ich mich jetzt mit noch mehr Antidepressiva vollstopfe ohne das mir das gesagt wird war nach 10 Minuten aus dem Behandlungszimmer raus. Haben Sie einen Rat. Vielen Dank für Ihre Mühe mit freundlichen Grüßen Marion

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