Neurochirurgische Behandlungen bei Trigeminus Neuropathie

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Trigeminal neuralgia—pathophysiology, diagnosis and current treatment

T.J. Nurmikko'Correspondence information about the author T.J. Nurmikko

,

P.R. Eldridge

 

https://bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(17)36349-3/fulltext

Die Frage lautet: Gibt es beweisgestützte konkrete Empfehlungen, ob und wie der Neurochirurg einem Patienten mit starken Dauerschmerzen im Mund bw. Gesicht helfen könnte? Vorausgesetzt ist dabei natürlich, dass alle konservativen Maßnahmen (sprich Medikamente) erfolglos ausgetestet wurden. Die obige Tabelle gibt Aufschluß über den wahrscheinlichen Ausgang der einzelnen Maßnahmen. Die Maßnahmen im Einzelnen:

 

MVD = Microvaskuläre Dekompression

Auch einfach Janetta Operation genannt, weil der Neurochirurg Janetta sie als erste anwandte. Es handelt sich um einen Eingriff an der Schädelbasis im sogenannten Kleinhirn-Brücken Winkel. Dort entspringt der Trigeminus Nerv aus dem Hirnstamm und die Theorie (und teilweise auch Praxis) sagt, dass eine Trigeminus Neuralgie (bitte aufpassen: nicht Neuropathie) ausgelöst wird durch einen zu engen Kontakt der dort ebenfalls verlaufenden Arterie mit dem Nerv. Die Operation hat zum Ziel, diesen Kontakt zu lösen. Das kann mit Eigenfett Transplantaten oder Ersatzstoffen geschehen. Die Operation hat heute eine klar führende Stellung bei therapierefraktärer Neuralgie des Trigemeninus, weil die Erfolgsraten hoch (über 90%) und die Nebenwirkungen niedrig liegen. Weil dieser neurochirurgische Eingriff über in Loch im Schädel geschehen muss, wird diese Behandlung tendenziell eher für jüngere Patienten vorgeschlagen.

Gangliolysis des Ganglion Gasseri

  1. Radiofrequenz Schädigung: Eine Hochfrequenz Elektrode wird unter Röntgenkontrolle bis zum Ganglion geschoben und bei richtigem Sitz angeschaltet. Das Gewebe unmittelbar um die Elektrode herum wird durch elektromagnetischen Wellen zum Teil zerstört,
  2. Glycerol Schädigung: Ebenfalls röntgenkontrolliert wird eine Hohlnadel zum Ganglion vorgeschoben und dort eine kleine Menge Glycerol injiziert. Das bringt ebenfalls Teile des Ganglions zum Absterben.
  3. Ballon Kompression: Die Hohlnadel ist in diesem Fall etwas dicker und enthält einen Ballon, der mit mäßigem Druck unmittelbar unter dem Ganglion für 1 bis 5 min aufgepumpt wird. Auch hierbei wird das Nervengewebe absichtlich beschädigt.

Gamma Knife (Radiochirurgie) am Ausgangspunkt des Trigeminus am Stammhirn

Diese Prodzedur kann im Unterschied zur MVD ambulant durchgeführt werden, weil hierbei kein Blut fließt. Der Patient bekommt seinen Kopf in einen Metallrahmen eingespannt, dieser wird im Schlitten des großen Gamma Knife Gerätes fixiert. Dann erfolgt ein hochauflösendes MRT, anhand dessen die genauen Koordinaten der sogennanten „root entry zone“ (Wurzeleintritts Zone) errechnet werden können. Anschließend berechnet der Computer die genaue Richtung der Gamma Strahlen, die von einem radioaktiven Strahler Kobalt-60 mit 200 Austrittsfenster im Gerät auf den Kopf losgelassen werden. Die Punktbestrahlung im Hirn erfolgt mit etwa 60 Gy, das ist die Menge, die auch Tumorpatienten erhalten. Wir reden also von einer gezielten Zerstörung der Nervbahnen. Der Vorteil der Methode ist der minimal invasive Eingriff und eignet sich deshalb besonders bei vorgeschädigten multimorbiden (viele Krankheiten) Patienten.

 

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Auf der linken Seite befinden sich die Bezeichnungen: a) New cases = Neufälle und b) recurrence of pain = Der Schmerz ist wieder da und jeweils darunter:

  • TGN typical/MRTA +ve = Trigeminus Neuralgie typisch / Kernspin positiv
  • /MRTA –ve = wie oben, aber Kernspin negativ
  • TGN atypical/MRTA+ve = Trigeminus Neuralgie atypisch / Kernspin positiv
  • /MRTA –ve = wie oben, aber Kernspin negativ
  • Trigeminal neuropathy/MRTA+ve = Trigeminus Neuropathie / Kernspin positiv
  • MRTA –ve = wie oben, aber Kernspin negativ

Was heißt Kernspin positiv?

Wenn in einem hochauflösenden MRT (=Kernspin) an der Austrittszone des Nervus Trigeminus ein Gefäß in unmittelbarer Nähe zu finden ist, dann liegt ein positiver Kernspin vor. Enstsprechend gibt es bei negativem Kernspin keine solche Nähe.

Was sagt die obige Tabelle über die Erfolgsaussichten operativer Verfahren bei der Trigeminus Neuropathie?

Leider nichts Gutes. Laut Auskunft der Verfassers dieses Papieres gibt es nur einen Hoffnungsschimmer bei Kernspin positiven Patienten. Bei diesen kann eine MVD Operation erwogen werden und zwar unabhängig davon ob es sich um neue oder Wiederholungsfälle handelt. Alle anderen Schritte (Gangliolysis 1 bis 3) und die Gamma Knife Behandlung sind nachweislich ohne Nutzen.

Diese Tabelle ist außerordentlich wichtig. Sie zeigt das Ergebnis von Jahrzehnten an Wissen, dass Neurochirurgen in aller Welt angesammelt haben. Die Autoren der Tabelle untermauern ihre Erkenntniss mit nicht weniger als 139 zitierten wissenschaftlichen Papieren. Wir müssen davon ausgehen, dass die Lage bis dato genau so unerfreulich ist. Neuropathiker des Trigeminus sind – von wenigen Ausnahmen abgesehen – zur Zeit nicht operierbar.

2 Replies to “Neurochirurgische Behandlungen bei Trigeminus Neuropathie”

  1. Ich bin seit einiger Zeit hier stummer Leser,
    Ich habe im November 2017 nach einer schweren Erkältung, ziemlich starke Schmerzen im Gesicht, als die Schmerzen dann immer schlimmer wurden, landete ich im Krankenhaus (Neurologie ).
    Es wurde alles Untersucht :MRT, HNO,Zahnarzt, alles okay;

    Wurde dann mit Gabapentin eingestellt, der Schmerz war nie richtig weg aber auszuhalten! Nun seit 2 Wochen ist der Schmerz wieder da und viel heftiger.
    Zur Unterstützung der Psyche nehme ich zusätzlich noch 50 mg Saroten zur Nacht;
    Ich habe alles durch: Akupunktur, Tens,Wärme , Entspannung mit Autogenes Training, Sport. ..
    Aber nichts hilft!!!!
    Bin einfach nur noch fertig!!
    Hat jemand einen Rat? ?
    Wäre toll wenn jemand einen guten Tipp
    hätte,
    Danke schonmal

    1. Gabapentin und Amitriptylin (Saroten) haben Sie schon. Dazu fehlt noch Carbamazepin 150mg morgens und abends. Lassen Sie sich das noch vom Hausarzt verordnen.
      VG J. Wagner

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