Schmerzstärken während der Wurzelbehandlung

Lesen Sie dazu auch die Artikel  Abteilung Männer ohne Nerven  und  Schmerzen bis zum Anschlag  aus der Rubrik  Chronische Schmerzen im Gesicht und Kiefer

 

 sany0001_copy.jpg  Bild 1

Während des Schmerzkongresses 2008 in Berlin lagen die Schmerzskalen (ebenso wie Kugelschreiber und Feuerzeuge) am Stand  verschiedener Pharmaunternehmen in Mengenzum Mitnehmen bereit . Das Modell hier in grün-rot nennt sich "Neuropathie-Skala", die Einteilung der Schmerzen erfolgt aber einheitlich wie bei der Schmerzskala allgemein auf der Basis 0 = keine Missempfindungen/Schmerzen bis 10 = Unerträgliche Missempfindungen/Schmerzen. Die Skala besitzt auch einen wissenschaftlichen Namen, nämlich VAS = Visuelle Analog Skala. Das funktioniert so: der Patient stellt den transparenten Schieber (gerade so rechts auf rot zu sehen) auf sein gefühltes Schmerzmaß ein und liest dann den Wert auf der Skala ab.
 
 

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Die Rückseite des Lineals von Bild 1 sehen Sie hier. Jetzt liegt der transparente Schieber näher an der 5 als an der 4. Der gefühlte Schmerz entspricht einer 5 auf der VAS Skala 0 bis 10.  Die VAS Skala hat sich bei den Humanmedizinern inzwischen so klar etabliert, dass es höchste Zeit für die Zahnärzte wird, das Konzept endlich mit einzubauen.

dsc_0204-1.jpg  Bild 3

An 3 Beispielen aus dem wirklichen Leben soll hier gezeigt werden, warum die VAS Skala ein wichtige Entscheidungshilfe gerade auch in der Endodontie darstellt. Der Zahn 16 im Bild 3 gehört zu einer 20 Jährigen, die es die letzten 5 Jahre vorzog, den Zahnarzt lieber nicht zu besuchen. Die Symptome jetzt sind: Schmerzen in der Nacht mit nicht mehr schlafen können, VAS bis 8. Auf Kälte reagiert der Zahn unklar, also nicht eindeutig zu viel, aber doch leicht, beim Klopfen sind die Reaktionen der Patientin eindeutig: das tut weh! Aufgrund des klinischen Befundes schlage ich vor, diesen Zahn ohne Anästhesie zu öffnen, weil der Zahnnerv anscheinend schon hinüber ist.

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Das erweist sich innerhalb weniger Sekunden als Fehlannahme, denn es kommt zu einem intensiven Schmerz beim Öffnungsversuch. Darum erhält die Patientin sofort 2 Injektionen mit Ultracain 4% (Septodont), je eine bukkal beginnend an der Wurzelspitze 16 gleitend nach distal bis in die obere Retromolarregion bis kurz vor das Gangion trigeminale = also praktisch Leitungsanästhese des Astes alveolaris, und eine palatinal in den harten Gaumen auf der Höhe 17. Die Wartezeit von 10 Minuten wird eingehalten. Der erneute Trepanationsversuch an diesem Zahn endet wie der erste: der Zahn ist noch nicht taub, ein Bohren ausgeschlossen. Darum verteile ich nun ein weitere Kartusche Ultracain 4%, die Hälfte als Leitungsanästhesie des Nervus infraorbitalis = am Eckzahn hoch bis kurz vor das Auge und die andere Hälfte im Sinne einer intraligamentären Anästhesie (= direkt am Zahnfleich) an 3 verschiedenen Punkten um den 6er herum. Unmittelbar danach ist das Öffnen der Pulpa mit Hilfe eines Diamantschleifers in der Turbine ohne Schmerzen machbar. Das spontan reichlich fließende Blut zeigt, dass der Zahnnerv im Zustand des unmittelbaren Verfalls steht.

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  Bild 5

Nun die Überraschung. Beim ersten Benutzen einer 45-er Hedström Feile zur Entfernung des palatinalen Kanalinhalts (siehe Bild), zuckt die Patientin erneut zusammen. Unverständlicherweise schaffen es immer noch einzelne Schmerzimpulse  durch alle gelegten Sperren  durchzukommen, und im Großhirn Alarm auszulösen. Erst die direkte Spritze in diesen Wurzelkanal beseitigt auch das Problem.  Jetzt kann die Entfernung aller Innenweichteile des Zahns schmerzfrei durchgeführt werden. Die Patientin wird mit einer Einlage von CHKM und provisorischer Füllung entlassen.

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 Bild 6

Horst R. (87) ist erweist sich ein weiteres Mal als relativ schmerzfreier Zeitgenosse. Bild 6 entsteht am 5. April 2009. Am Brückenpfeiler 47 hat sich ganz unten auf Zahnfleischhöhe eine Karies bis zur Pulpa (Zahnnerv) vorgearbeitet. 

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 Bild 7

In dieser Vergrößerung aus Bild 6 läßt sich ein senkrechter rosafarbener Faden ausmachen. In der Tat liegt hier der Inhalt des mesiobukkalen (mb) Wurzelkanals des Zahns 47 im Freien. Allerdings war das wärend der Behandlung im April nicht klar, weil der Patient bei der Bearbeitung dieses Lochs mit einem Handinstrument an keiner Stelle eine Schmerzreaktion erkennen ließ. Mutigerweise versorgte ich diese Baustelle damals mit GIZ. Statistisch führt ein offenliegender Zahnnerv mit  80% iger Sicherheit zum Untergang. So auch hier, Herr Horst R. erschien am 30.04.2009 mit  "Beschwerden" rechts unten.

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 Bild 8

Die Kälteprobe mit Spray zeigt Null Reaktion, beim Klopfen auf den Zahn gibt Herr R. Schmerzen an. Ich schlage bei dieser Symptomlage immer ein Trepanieren (Öffnen) des Zahns ohne Anästhesie vor, weil der Zahnnerv vermutlich schon weitgehend abgestorben ist. Gesagt getan, der Hartmetall Fräskopf arbeitet sich zügig durch das Metall, durch das Dentin und schon durchbricht der Bohrer das Dach der Zahnnervhöhle. "Jetzt tut es aber weh" meint nun Horst R. Gleichzeitig färbt sich die Kühlfüssigkeit rot. Auch in diesem Fall muss ich als Zahnarzt zurückrudern und mich für den angerichteten Zahnschmerz entschuldigen. Selbstverständlich erhält Herr R. sofort seine Leitungsanästhesie für den Nervus mandibularis. Auf die Frage, wie stark denn der Schmerz beim Durchbohren des Zahns ohne Spritze zum Schluss war, stuft Herr R. den Spitzenwert auf 5 ein. Die weitere Behandlung verläuft entsprechend wenig aufregend.

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 Bild 9

Im Bild links befindet sich der Zahn 17, welcher im Mund rechts oben ganz hinten liegt. Der dazu gehörende Patient heißt Herr I. K. und ist 33 Jahre alt. Wegen pulpitischer Beschwerden erfolgte am 21.04.09 eine Notfall Vitalexstirpation (dasselbe wie auf den Bildern 3, 4 und 5), die sich dadurch auszeichnete, trotz intensiver Betäubungsmaßnahmen, in fasst genau der gleichen Form wie oben, das Entfernen des Inhalts aller Kanäle wegen starker andauernder Schmerzen abgebrochen werden musste. Der Nervraum wurde am gleichen Tag nur mit Ledermix und Watter abgedeckt, und der Patient einige Tage danach einbestellt. Auch 3 Tage später erwies sich die Entfernung der verbliebenen Nervreste als nicht durchführbar, so dass nur der bereits geräumte Bereich noch einmal desinfiziert und mit CHKM und einer provisorischen Verschlussmasse versorgt werden konnte.

Herr K. aus Bild 8 wurde erneut mit Beschwerden vorstellig am 05.05.09. Beim Versuch, den provisorischen Verschluss per Ultraschallspitze zu entfernen, kam es zu erheblichen Schmerzerscheinungen, was direkt eine Lokalanästhesie mit Ultracain 4% zur Folge hatte. 10 Minuten nach dem Applizieren einer bukkalen Leitungsanästhesie im retromolaren Bereich von 17 und zusätzlich einer palatinalen Injektion war die Schmerzempfindlichkeit des Zahninneren offenbar noch nicht gemindert. Daraufhin verstärkte ich die Anästhesietiefe durch weitere Injektionen Richtung N. suborbitalis und 3 intraligamentären Stellen jeweils a 40 Sekunden. Nach einer weiteren angemessenen Wartezeit von ebenfalls 10 Minuten hatte sich die Empfindlichkeit des Zahns ganz offenbar (immerhin handelt es sich um den praktischen Versuch Nummer 3 an diesem Tag, mit Ultraschall das Provisorium zu entfernen) nicht bedeutend verringert. Ich brach an dieser Stelle meine Bemühungen ab und besprach mit Herrn K. die Situation, dass mir eine weitere Eskalation der Mittel nicht sinnvoll erscheint. Im Gespräch bestätigt mir der Patient auch seine panischen Reaktionen, der Schmerz habe auch jetzt zum Schluss hin bei fast VAS = 10 auf der Skala 0 bis 10 gelegen. Die leichten Defekte des Provisoriums habe ich wieder restauriert und den Patienten mit der Maßgabe entlassen, mindestens 4 Wochen zu warten, dass der Restnerv sich beruhigt.

Betrachtung

 Der Fall von Bild 3 bis Bild 5 (die 20-Jährige) entspricht dem typischen Wurzelbehandlungsfall eines entzündeten Zahnnerven, der akut Schmerzen (VAS = 7) verursacht. Nähert sich der Zahnarzt diesem mit einer laufenden Turbine, führt das regelmäßig zu ordentlichen Schmerzsensationen. Ohne breitgefächerte und überlegte Anästhesie in  ausreichender Menge und Verteilung sind solche Zustände nicht komplett ruhig zu bekommen, schon gar nicht bei weiblichen Patienten. Dass Männer  – aus bisher nicht geklärten Gründen – ganz offensichtlich weniger Schmerzinformation vom Trigeminus in die Großhirnrinde geliefert bekommen, kann am Fall von Herr Horst R. auf den Bildern 6, 7 und 8 studiert werden. Es fängt damit an, dass in der Vorsitzung der betroffene Zahn ohne jede Betäubung bis zum Zahnnerv geöffnet wird (Bild 7) und unser Patient davon anscheinend nichts mitbekommt. In der folgenden Sitzung schleife ich mit einem Hartmetallbohrer – wiederum ohne jede Betäubung –  durch die Krone mitten in den noch lebenden und ganz sicher auch entzündeten Zahnnerv und erst danach meldet sich unser Herr R. mit einer Schmerzmeldung, wobei das Schmerzniveau bei VAS = 5 liegen soll. Das krasse Gegenteil ist im Fall 3 (Bild 9) zu beobachten. Trotz Intensivst Betäubung ("mehr geht nicht") erlebt Patient K. in der Med-Sitzung, also eigentlich nur die Sitzung zum Wechsel des Medikamentes, so heftige Schmerzen (VAS = 9), dass an ein sinnvolles Arbeiten nicht zu denken ist und auch nicht erfolgen darf.

Erklärungsversuch

Wir haben also

1) spontanen Schmerz bei VAS = 7, der durch mehrfache Betäubungsmaßnahmen schließlich auf Null gedrückt werden kann,

2)  Null Schmerz beim Öffnen der Pulpa (VAS = 0) mit Handinstrument, VAS = 5 beim Aufbohren der entzündeten Pulpa ohne Betäubung und

3) schließlich VAS = 9 beim Versuch ein provisorisches Deckelchen zu entfernen. Der Schmerz ist mit mehrfachen Intensiv Betäubungsmaßnahmen nicht zu mindern.

Wie paßt das zusammen? Antwort: Gar nicht. Es paßt nicht zu dem, was Zahnmediziner im Studium lernen und paßt nicht zu dem, was Zahnmediziner in Fortbildungen und Lehrbüchern präsentiert bekommen. Prof. Dr. Hülsmann’s neuestes Lehrbuch im Extra Dick und Großformat über Endodontologie enthält viele handwerkliche Hochleistungsarbeiten in den Kanalsystemen und didaktisch korrekt aufbereitete Lehrtexte. Aber ihm fehlt das Kapitel "Überschießende Schmerzen, die vom Befund nicht zu erklären sind".  Ganz so, als ob es diese Schmerzen nicht gäbe. Natürlich weiß auch unser Mann an der Uni, dass das wirkliche Leben eher so aussieht, wie in Zahnfilm DE dargestellt. Nur kann Prof. Dr. Hülsmann in seinem  Lehrbuch zugeben, nicht wirklich zu wissen, woher der Riesenschmerz kommt?

 Um es auf den Punkt zu bringen. Der hier vorgestellte Patient 3, Herr K. passt nicht in die gezeigte Vitalexstirpations Reihe (Vitalexstirpation = Entfernung des lebenden Zahnnerven). Dieser Patient hat ein Problem und das heißt nicht Zahnnerv, sondern Schmerzkrankheit. Das muss langsam in das Problembewußtsein der Zahnmediziner und der Endodontologen eindringen.

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