Behandlungsziel Trigeminus Neuropathie realistisch

Seit mehr als 12 Jahren bin ich (Joachim Wagner, Zahnarzt) in der praktischen Behandlung von Menschen mit einer Trig. Neuropathie tätig. Theoretisch noch deutlich länger. An dieser Stelle möchte ich die Zusammenfassung meiner Beobachtungen skizzieren.

Den meisten der noch nicht anderweitig anbehandelten Neupatienten rate ich im Erstgespräch zur Kombinationsmedikation mit 1. Amitriptylin, 2. Carbamazepin, und 3. Gabapentin (fast dasselbe wie Pregabalin). Der Grund ist, dass es einen Haufen internationaler Studien gibt, die diese 3 Medikamente als die Medikamente der ersten Wahl ausweisen. Anders gesagt: Besser geht es nicht. Warum die Kombination? Es gibt nur wenige Studien zur Beurteilung von Medi-Kombinationen bei Trig. Neuropathie. Aber diese wenigen sind sich weitgehend einig, dass die Kombination über die Wirkung der Einzelmedikamente hinausgeht. Meine bisherige Behandlungsphilosophie der Kombination niedriger Dosierungen der 3 Mittel der ersten Wahl habe ich darum bis heute nicht geändert.

Probleme

Wir wissen, dass Carbamazepin beim ersten Behandlungsversuch von Trig. Neuralgie (nicht Neuropathie) eine Verbesserung der Schmerzen um die Hälfte in 70% der Fälle erreichen kann. Der Wert für die Trig. Neuropathie liegt nach meiner Erfahrung bei 50% – 60%. Bei Amitriptylin kann mit 50% gerechnet werden. Und Gabapentin liegt in der gleichen Größenordnung.

Die Kombinationsbehandlung wirkt ganz sicher bei 50% aller Neufälle im Sinne einer Halbierung der Schmerzen. Bei 20% nicht so dolle, aber immerhin erkennbar und bei den restlichen 30% wirkt sie einfach nicht. Diese teilen sich in a) Medikamentunverträglichkeit, b) zu starken Nebenwirkungen und c) einfach gar nicht auf. Auffallend ist die schlechte Wirksamkeit bei der Unterabteilung „neuropathische Schmerzen des Trigeminus mit nächtlichen Schmerzen“. Es scheint, dass diese Unterabteilung unter einer besonderen Art von neuropathischen Schmerzen des Trig. leidet.

Was tun bei Unwirksamkeit?

Logischerweise kommen bei mir selten die erfolgreich anbehandelten Patienten zur Weiterberatung zurück, sondern die weniger oder gar nicht erfolgreichen. Zum Glück haben wir einiges an Ausweichmittel. Typischerweise wird dann Carbamazepin gegen Duloxetin (2. Wahl) getauscht. Bei Nichtwirkung desselben vermute ich automatisch eine sehr spezielle Unterabteilung der Trig. Neuropathie. Diese reagiert gerne auf Bromazepam 6mg.

Darüberhinaus verwende ich immer als Erstes Amitriptylin 10mg bei meinen Normalpraxis Patienten alleine ohne Kombination. Besonders, wenn es um Verdachtsfälle geht, die bisher nicht bestätigt sind. Diese Miniportion ist absolut in der Lage, zwischen zahnbedingten Schmerzen und solche ohne Zähne zu unterscheiden. „Kleinere Fälle“ reagieren auch schon mal auf Clenbuterol („Spiropent“) oder Zolmitriptan. Aber wir wollen ja nicht alle Details des Trig. Neuropathie Business verraten. …

Allgemeingültig

Alle meine Patienten werden informiert, dass die Medis der Kombi Therapie alles andere als Schmerzmittel sind. Sie provozieren vom ersten Tag an ungewohnte Nebenwirkungen (Trockener Mund, Schwindel, leichte Verwirrtheit oder Konzentrationsschwäche), aber brauchen 1 bis 4 Wochen, bis die erwünschte Wirkung wenigstens zum Teil wirksam wird. Kurz gesagt: Geduld ist absolut erforderlich.

Realistisch

Was kann der durchschnittliche Trig. Neuropathie Patient erwarten? Ganz einfach. Die Hälfte aller Trig. Neuropathie Patienten kann von der CAG Kombinationstherapie (Carbamazepin, Amitriptylin, Gabapentin) erwarten, dass ihre Schmerzen sich nach 1 bis 4 Wochen halbieren. Weitere 20% erleben eine „Entschärfung“ der Schmerzen, aber keine Halbierung und 30% müssen sich auf eine erhebliche Veränderung der Medikation einstellen.


14 Replies to “Behandlungsziel Trigeminus Neuropathie realistisch”

  1. Sehr geehrter Hr Dr Wagner, ich habe nun schon seid 13 Jahren Schmerzen. Im Oberkiefer an den zwei großen Schneidezähne hatte ich immer wieder Eitrige Entzündungen die aber nicht schmerzhaft waren. Mein Zannarzt hat mir vorgeschlagen diese zu entfernen, mir die danebenliegenden kleinen Schneidezähne und Eckzähne zu beschleifen für eine Brücke. Muss noch erwähnen das die Schneidezähne locker waren, konnte einen schon nach links und rechts drehen.Wie gesagt keine schmerzen. Dann kam der Tag als meine Zähne beschliffen wurden.Mein Zahnarzt musste des öfteren die Betäubungsspritze ansetzen, trotzdem tat es weh. Nach dem Abschliff hat er um die Zähne herum das Zahnfleisch mit dem Laser weggebrannt. Dann fing das Grauen an, nur Schmerzen. Erst habe ich gedacht die Nerven müssten sich beruhigen, Taten sie aber nicht im Gegenteil, die Schmerzen wurden immer schlimmer. Ich habe mir die Brücke die schon einzementiert war wieder rausnehmen lassen. Die zwei kleinen Zähne und ein Eckzahn waren abgestorben und trotzdem so wahnsinnige Schmerzen. Es sind brennende ziehende Schmerzen und ich hatte das Gefühl als ob mir jemand eine Schraubzwinnge am Kiefer befestigt hat. Ich bin Depressiv geworden,habe 15 Kilo verloren und wollte nicht mehr leben.Nach 18 Monaten des Leidens war ich bei einem Schmerztherapeuten dermir Gabapentin und Amitriptilin verschrieben hat.Schon nach einer Woche ging es mir besser, war sogar 2Wochen komplett schmerzfrei.Die Schmerzen kamen wieder aber nicht so stark wie zuvor. Sie schwanken,mal sind sie schwächer mal stärker. Warum habe ich diese Schmerzen und gehen sie jemals wieder weg. Ich muss noch erwähnen das ich mir ein Eckzahn und die kleinen Schneidezähne hab ziehen lassen vor lauter Verzweiflung. Wenn ich mit der Zunge die Stelle berühre wo die kleinen Schneidezähne verankert waren, fühlt sich seltsam an. Da sitzt auch der Schmerzherd. Über Antworten würde ich mich sehr freuen. LG Biene

    1. Hallo Biene,
      leider muss ich feststellen, dass Sie ein klassisches Beispiel darstellen von Trigeminus Neuropathie. Das mache ich fest a) an der Schmerzqualtität brennend/ziehend, keine Pulpitis ist brennend, b)an der Härte des Schmerzes „und wollte ich nicht mehr leben“, kein Pulpitis Patient äußert derlei, c) die Wirkung von Gabapentin und Amitriptylin, damit lassen sich richtige Zahnschmerzen nicht bekämpfen.
      Zur Heilung
      Sie werden unter einer Bedingung wieder Ruhe bekommen: absolute Zahnarztkarenz für mindestens 2 Jahre. Soll heißen, dass keinerlei eingreifende Behandlungen wie Schleifen, Wurzelbehandeln, Ziehen, Füllungen vorgenommen werden. Auch dann nicht, wenn der Behandler es für lebenswichtig erachtet. Die Kollegen haben leider noch nicht erkannt, was es heißt, unter Trigeminus Neuropathie zu leiden.
      Und führen Sie Ihre medikamentöse Behandlung solange fort, bis der Schmerz deutlich unter 5 auf der Skala 0 bis 10 angekommen ist.
      VG J. Wagner

  2. Guten Tag Herr Wagner,
    Wie viele bin ich in einer schlaflosen Nacht auf diese Seite gelangt und auch ich hoffe das Sie mir vielleicht helfen können.
    Im Februar 2019 hatte ich eine Wurzel Behandlung und werde seitdem die Schmerzen nicht mehr los. Ich habe auch schon einiges versucht. Ich war schon beim osteropaten, einer kieferorthopädin, einer kiniolosologin, HNO und zu guter letzt auch beim Neurologen, der mir pregabalin (400 am Tag ) und opipram verschrieben hat. Das habe ich jetzt 5 Wochen genommen und habe sehr unter den Nebenwirkungen gelitten. Leider habe ich nach wie vor Schmerzen. Haben Sie noch eine Idee ??
    Mit freundlichen Grüßen Rosa

    1. Hallo Rosa,
      zunächst einmal muss zweifelsfrei festgestellt werden, ob der Schmerz nicht doch rein somatisch ist. Soll bedeuten, wenn immer noch eine bakterielle Besiedlung der Wurzelspitze vorliegt, trotz Wurzelbehandlung, dann kann der Schmerz durchaus vom Zahn kommen. Das wäre dann ein Fall für den Endodontist oder die Extraktionszange.
      Sollte eine Neuropathie des Trigeminus vorliegen, was ich aus Ihrer Schilderung aber noch nicht erkennen kann, auch dann sollte geprüft werden, ob die Extraktion des Zahns nicht doch die bessere Alternative ist. Leider triggern gerade wurzelbehandelte Zähne eine Trigeminus Neuropathie.
      Zu 400mg Pregabalin und Opipramol
      Ich will dem Neurologen nicht am Zeug flicken. 400mg Pregabalin ist schon eine Menge Holz. Was ich aber problematisch finde, ist die Kombination mit Opipramol. Mir ist keine Studie bekannt, die Opipramol als 1. Wahl bei neuropathischen Schmerzen ausweist. Aber dafür reichlich Studien, die Carbamazepin und Amitriptylin favorisieren.
      Für Sie heißt das:
      Zuerst zu einer zweiten Meinung über den Zahn, vorzugsweise Endodontist. Wenn der Zahn unproblematisch ist, dann Umstellung auf meine Lieblingskombination Carba, Gaba + Ami.

      VG J. Wagner

  3. Tag Herr Wagner
    eine zweite Meinung hab ich mir geholt in einer Kieferklinik. Er hat die Wurzel gekappt. Das ist jetzt eine Woche her, aber der Schmerz ist noch da. Am Freitag werden die Fäden gezogen. Die nächste Idee wird wohl Extration sein…..
    LG

    1. Wenn der Schmerz mehr oder weniger der Gleiche ist, ist tatsächlich die Extraktion zu erwägen. Aber auch danach gibt es noch eine Durststrecke von 6 Wochen mit verstärkten Schmerzen.

      VG J. Wagner

  4. Hallo Herr Wagner, bei mir wurde Trigeminus-Neuropathie festgestellt. Nun hab ich an einem Eckzahn Schmerzen beim Kauen und wenn warmes und kaltes drankommt. Er hat angeblich auch ein kleines Karieslöchlein.
    Nun hab ich vor der Behandlung, also bohren Angst, dass die Schmerzen dann schlimmer werden und dass sich der Zahn nicht betäuben lässt. Ich denke auch schon daran, ihn gleich ziehen zu lassen, aber auch da befürchte ich, dass die Spritze nicht wirkt. Was würden Sie mir raten ?

    1. Die Überempfindlichkeit warm/kalt wird vermutlich von mehreren Stellen übertragen. Für Sie scheint es der Zahn zu sein, wahrscheinlich ist er das aber nicht. Von der „Behandlung“ eines kariesfreien und füllungsfreien Zahns muss dringend abgeraten werden. Das wird die Situation garantiert verschlimmern. Erhöhen Sie die Medikation.

      VG J. Wagner

  5. Hallo Herr Wagner,
    auch bei mir wurde eine Trigeminus Neuropathie diagnostiziert, nachdem ich einige Zähne verloren habe. Sie haben mich damals auf die richtige Spur geführt. Vor einiger Zeit konnte ich das Pregbalin absetzen und nehme nur noch Amitryptilin 10 mg und Lidocainsalbe. Zwar meldet sich der Trigeminus regelmäßig, aber in absolut erträglichem Maße. Nun habe ich jedoch folgendes Problem: vor drei Wochen wurde mir der 15 gezogen und ich bekam kurz darauf ein irrsinges Brennen am darunterliegenden (wurzelgefüllten und überkronten) 45. Das Brennen des Zahnfleisches habe ich mit Geduld und Lidocainsalbe in den Griff bekommen, doch nun habe ich wieder Schmerzen, allerdings oberhalb des Zahnes, als wäre die Krone zu „dünn“, die jeden Nachmittag gegen 16 Uhr beginnen und die ich mit Fingerdruck von innen auf den Zahn hervorrufen kann. Nachts und morgens ist alles in bester Ordnung, nur das sich der Zahn zwischendurch seltsam anfühlt. Den Bisstest kann ich aufgrund des fehlenden Gegenspielers nur bedingt ausführen, aber soweit ist da nichts auffällig. Klopftest und Röntgenbild auch ohne Befund. Celebrex half mir gestern für einen sehr kurzen Zeitraum (1,5 Stunden etwa), indem ich allerdings auch abgelenkt war. Meine Zahnärztin möchte an den Zahn nicht ran, weil sie befürchtet, dass es tatsächlich neurologisch ist, auch wenn ich den Schmerz eindeutig dem Zahn zuordne. Sie räumt ein, dass es sich um einen Riss handeln könnte, dafür müsste sie allerdings die Krone zerstören.
    Nun hoffe ich, dass Sie mit mir Ihrer Einschätzung erneut so gut weiterhelfen können, wie schon beim letzten Mal, als ich so verzweifelt war.
    Herzlichen Dank
    Nina

  6. Hallo,
    Ich habe seit ich 21 Jahre alt bin Zahnschmerzen,mittlerweile bin ich 34 Jahre alt und am verzweifeln!
    Es hat angefangen mit einer Füllung am Backenzahn 2ter von hinten,ging dann weiter mit Wurzelbehandlung und mehrmaligem auf und zu machen des Zahnes bis zur Entfernung des Zahnes.Genau das gleiche geschah dann auf der anderen zahnseite und am dritten Zahn von hinten im Oberkiefer.wurzelbehandelt wurde dann noch der vierte Zahn von hinten auf der rechten Seite im Unterkiefer und ein Zahn im Oberkiefer am frontzahn.Alle diese Zähne schmerzten ohne Befund.schmerzt ist ziehend,brennend und juckend.beim schlafen und essen gibt es keinen Schmerz.alle Maßnahmen führten zu keinem Erfolg.war bisher schon bei einigen Zahnärzten und alle sagen es ist alles i.o. Physio, Psychotherapie und Neurologen war ich auch schon ohne Ergebnis.

    Jetzt bin ich auf ihre Seite gestoßen und mir wird so einiges klar…

    Denken Sie das es sich um eine Form der Neuralgie handelt?
    Und wie soll ich weiter vorgehen?

    Mfg michael

  7. Hallo,
    Ich leide seit 13jahren an Zahnschmerzen…
    Es fing an mit einer Wurzelbehandlung am 2backenzahn hinten Unterkiefer rechts…Wurzelbehandlung wahr erfolglos nach mehrmaligen auf und zu machen und Medikament wurde der Zahn schließlich gezogen.so ging es dann weiter auf der linken Seite, Backenzahn links 2ter von hinten Unterkiefer und Backenzahn links 3ter von Hinten Oberkiefer,alle gezogen.desweiteren wurden backen 3 von hinten auf beiden Seiten wurzelbehandelt(Unterkiefer) und im Oberkiefer ein Frontzahn wurzelbehandelt..alles ohne Befund an den Zähnen,einfach nur ganz normale Füllungen wie sie fast jeder Mensch hat..Schmerz ist ziehend,brennend und juckend,beim Essen und schlafen,keine Schmerzen !!!!
    Habe jetzt an den fehlenden Zähnen Brücken und Implantate…doch der Schmerz ist immernoch da…

    Dachte immer da passt was nicht an den Brücken und Kronen,aber laut mehreren Zahnärzten sei alles i.o.

    War schon In der Physio, beim Psychologen,Hypnose, Heilpraktiker und Neurologen alles ohne Erfolg

    Jetzt meine Frage,Handelt es sich um eine neuralgie?
    Und wie muss ich weiter vorgehen?
    Mit freundlichen Grüßen
    Michael

    1. Hallo Michael,
      Zweifellos sind Sie ein Neuropathie Härtefall. Zitat „Schmerz ist ziehend,brennend und juckend,beim Essen und schlafen,keine Schmerzen !!!!“ Das ist der Klassiker der Trigeminus Neuropathie. Noch klarer geht es nicht.
      Neuralgie: Diese Krankheit erkennt sogar ein Zahnarzt und darum haben Sie das NICHT! Chronische (= dauerhafte) Schmerzen erfüllen gerade nicht die Kriterien einer Neuralgie.

      Aber die VD (Verdachtsdiagnose) einer Trigeminus Neuropathie. Diese ist in Deutschland immer noch nicht offiziell als Krankheit anerkannt, aber in der neuesten ICD. Da hat der deutsche Neuropathie Papst Prof. Dr. Dr. Tweede endlich eine Diagnose Ihrer Erkrankung vorgesehen. Natürlich braucht es Jahrzehnte, bis sich das in den Niederungen der Praxis auswirken wird.

      Klare Ansage: Sie leiden NICht unter einer Neuralgie, sondern wahrscheinlich unter einer Neuropathie des Trigeminus. Kurzfassung: Der ist zu empfindlich.
      Behandlung: In erster Linie bitte: Zahnarztkarenz für 2 Jahre. In dieser Zeit werden Sie wahrscheinlich eine spontane Verbesserung Ihrer Symptome erleben.

      VG J. Wagner

  8. Habe vor rd. 6 Jahres im Oberkiefer 4 Implantate erhalten, links „2“ und rechts 1, 3 und 4. Nur beim 4er Implantat hatte ich fortlaufend Schmerzen „wie Zahnweh“ und lies mir das 4er Implantat nach 6 Monaten wieder rausnehmen. Die Schmerzen blieben jedoch. Keine Schmerzen habe ich beim Essen oder wenn ich ständig kaue. Schmerzen bekomme ich wenn ich viel Spreche, mit anstrenge. Nach vielen verschiedenen Zahnarztbesuchen – wo niemand etwas fand – kam ich zufällig in ein Forum wo es Patienten ähnlich geht. Bin dann zu meinem Neurologen und der hat mir am 16.10.2019 Gabapentin 300 mg 2x tägl. verschrieben. Schmerz ab und zu weg, aber öfter da als weg.

    1. Hallo ,
      Zunächst Gratulation zu dem Einfall des Neurologen, Gabapentin zu verordnen. Das ist der richtige Weg. Aber: Die Dosis ist zu niedrig. Auf dem Schmerzkongress 2019 in Mannheim sagte der Gottvater der neuropathischen Trigeminusschmerzen, Prof. Dr. Dr. Peter Goadsby, Australien: Gabapentin wirkt erst mit 1.200mg am Tag. Für Sie bedeutet das 300mg 2 – 1 – 1 , also 4 Kapseln am Tag. Besprechen Sie das mit Ihrem Neurologen.

      VG J. Wagner

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