Teure und riskante Übertherapie: Repositionierung

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In einem Leserbrief zu einer wissenschaftlichen Arbeit  schreibt  MadsenDr. Henning Madsen, Kieferorthopäde aus Ludwigshafen über die Behandlung der nach vorne verrutschten Kiefergelenkscheibe (= anteriore Diskusdislokation ADD):

Zitat Anfang

In dem Artikel von Toll und Özkan wird ein mechanistisches Modell der Arthritis und aktivierten Arthrose des Kiefergelenks – oder der temporomandibulären Dysfunktion mit artikulärer Komponente (TMDa) – beschrieben: Schmerzursache ist demnach eine falsch positionierte oder geschädigte anatomische Struktur, die mit hohem diagnostischem Aufwand identifiziert werden müsse. Ziel der Therapie ist, ein anatomisches Ideal mit invasiven Eingriffen herzustellen. Gerade weil dieses Schmerzmodell in der Zahnärzteschaft weit verbreitet ist und kaum ernsthaft angezweifelt wird, soll es hier einmal unter wissenschaftlichen Kriterien diskutiert werden.

Zu den üblichen Verdächtigen gehört zunächst die „falsche“ , weil zu weit distale Kondylenposition. Zahlreiche Studien mit bildgebenden Verfahren zeigten jedoch, dass die Kondylenposition selbst bei gesunden menschlichen Kiefergelenken sehr stark variiert 1,11,22.  Die Korrelation zwischen distaler Kondylenposition und Gelenkserkrankungen ist nur schwach 3. Da es eine ideale Kondylenposition offensichtlich nicht gibt, sind die historischen Versuche, sie zu definieren, als zahnärztliche Folklore zu bewerten. In diesem Zusammhang sei daran erinnert, dass die optimale Kondylenposition von „rearmost-uppermost“ zu kranial und zu ventrokranial wechselte 26, ohne dass jemals gezeigt wurde, welche Position therapeutisch überlegen ist.verschobenesKiefergelenk

Der zweite Verdächtige ist der Discus articularis, der oft verlagert ist und damit zum Gegenstand therapeutischer Anstrengungen wird. Studien mit Magnetresonanztomogrammen (MRT) haben gezeigt, dass 21 % bis 38 % aller Individuen im mittleren Lebensabschnitt mit gesunden Gelenken eine antero-mediale Diskusverlagerung aufweisen 18,24; bei älteren Personen steigt die Häufigkeit sogar auf 45 % an 4. Dieser Befund geht normalerweise nicht mit wesentlichen Beeinträchtigungen einher. Langzeitstudien haben darüber hinaus gezeigt, dass eine Progredienz von eine Diskusverlagerung mit Reposition zu einer Diskusverlagerung ohne Reposition und zur Arthrose generell nicht zu erwarten ist, sondern dass Betroffene in der Regel nur zeitweise milde Symptome aufweisen 12,16. Aus diesem Grund können eine Diskusverlagerung und ein damit einhergehendes Knackgeräusch per se nicht als pathologisch angesehen werden, wohl aber gleichzeitig auftretende Schmerzen oder Bewegungseinschränkungen, wenn der Patient selbst eine Behandlung wünscht 5,29,30.

Dritter Verdächtiger sind Formabweichungen des Kondylus und Diskus, die mit bildgebenden Verfahren gefunden werden. Wie bei der Kondylenposition ist auch die Form von Kondylus und Diskus physiologischerweise stark variabel 23,29. Im letzten Lebensdrittel scheint zum Beispiel eine Abflachung und Verdickung der Kondylen eher ein Normalbefund als ein Arthrosezeichen zu sein. Analog lassen sich in der Orthopädie bei gesunden Probanden mit bildgebenden Verfahren zahlreiche morphologische Abweichungen der Wirbelsäule nachweisen, die in der Regel nicht pathologisch und behandlungsbedürftig sind 2,31. Vor diesem Hintergrund ist es irreführend, derartige morphologische Variationen als „schlafende Kampfhunde“ zu bezeichnen. Faktisch handelt es sich eher um friedliche Hausgeister. Da sie keiner vertiefenden Diagnostik – besonders mit MRTs – bedürfen, erscheint es nicht gerechtfertigt, das Gesundheitssystem mit etwa 400 € zu belasten und dem Patienten zu suggerieren, an einer schwerwiegenden organischen Störung zu leiden („Wenn ich eine Stunde in die Röhre soll, muss ich wohl sehr krank sein …“).

Und was haben klinische Studien zur therapeutischen Neupositionierung des Unterkiefers mit prothetischer oder kieferorthopädischer Stabilisierung erbracht. Seit Farrar dies zu Beginn der 70er Jahre des letzten Jahrhunderts vorschlug, wurden dazu einige Arbeiten publiziert 10,13,27. Nachteilig ist der große prothetische und kieferorthopädische Aufwand, der durch den zwangsläufig auftretenden seitlich offenen Biss sowie transversale und sagittale Diskrepanzen entsteht. Die Kosten und Risiken dieser Behandlung stehen oft in einem ungünstigen Verhältnis zum Grundleiden und sind in vollem Umfang vom Patienten zu tragen. Viel schwerer wiegt jedoch die Tatsache, dass TMD in der Regel gutartig sind und normalerweise auch ohne Therapie wieder verschwinden 21. Darüber hinaus sprechen TMDa besonders gut auf eine konservative Therapie an. Deren übliche Elemente sind vor allem Beratung und Aufklärung, gefolgt von nichtsteroidalen Antiphlogistika, Physiotherapie und flachen Aufbissschienen 14,19,20, eventuell ergänzt durch verhaltenstherapeutische Maßnahmen 6. Mehrere Studien haben für eine derartige konservative Therapie gleiche oder bessere Erfolgsquoten nachgewiesen als für eine Neupositionierung des Unterkiefers 8,25.

Für Kieferorthopäden ist die Arbeit von Joondeph besonders interessant; er behandelte 12 Patienten mit TMDa so, wie das von Toll und Özkan geschildert wurde 10. Zwar waren alle Patienten bei Therapieende schmerzfrei, jedoch kehrten die Kondylen bei allen in den Folgejahren vollständig in ihre alte Position zurück. Das Rezidiv war zum Teil auf eine Reintrusion der extrudierten Seitenzähne zurückzuführen und ging mit einer Vergrößerung des vertikalen und horizontalen Schneidezahnüberbisses einher. Als Fußnote dazu sei bemerkt, dass auch das Wiedereinfangen eines  verlagerten Diskus nur unvollständig und unzuverlässig gelingt 7,15,17. Joondeph schloss aus seinen Beobachtungen, dass die Rezidivquote hoch ist und dass die Schmerzreduktion offensichtlich nicht von der Kondylenposition abhängt.

Der Mitherausgeber des „Journal of Orofacial Pain“ Charles Greene kommentierte diesen Artikel sehr kritisch, indem er schrieb [eigene Übersetzung] : “ … der Autor scheint anzuerkennen, dass sein gesamtes Behandlungsprotokoll kaum wert war, überhaupt durchgeführt zu werden. Hoffentlich werden seine Kollegen im Bereich der Kieferorthopädie, die sich im Management von TMD engagieren, dieses ehrenhafte Eingeständnis einer fehlerhaften (und potenziell gefährlichen) Strategie beachten und dabei etwas Wertvolles für ihre zukünftigen Ausflüge ins Feld der TMD lernen.“ 9.

Dem ist nichts hinzuzufügen.

Zitat Ende

 

Für Nicht-Fach-Menschen die Zusammenfassung

  1. Zahnärzte glauben an die Verursachung von Schmerzen im Kiefergelenk durch vorverlagerte Gelenkscheiben oder „falsch“ stehende Gelenkköpfchen. Der Glaube ist jedoch unberechtigt.
  2. Die Stellung der Gelenkköpfchen zeigt sich bei Kiefergelenk-Gesunden als stark streuend = es gibt keine ideale Stellung
  3. Die Gelenkscheibe (= der Diskus) verlagert sich auch bei Kiefergelenk-Gesunden (= solche, die keine Schmerzen haben) häufig nach vorne. Das hat dann in der Regel keine weiteren Konsequenzen.
  4. Versucht man, die Gelenkscheibe, durch viel Aufwand zurück zu drücken (= repositionieren), ergeben sich regelmäßig hohe Kosten und unsichere Ergebnisse. Bessere und vorhersagbar gute Ergebnisse lassen sich durch einfaches Abwarten erzielen.
  5. Das „Einfangen“ der Gelenkscheibe mit Schienen oder prothetisch / kieferorthopädischen Mitteln ist – realistisch betrachtet – nicht machbar.

Kommentar

Diese Aussagen sind an Deutlichkeit kaum zu überbieten. Es stellt sich nur noch die Frage, warum die Botschaft auch im Jahr 2010 in Deutschland immer noch nicht angekommen ist. Immer noch werden tagtäglich Aufbiss- , Relaxier- , oder „therapeutische“ Schienen mit der Aufgabe eingesetzt, das Knacken im Kiefergelenk, oder die Stellung der Gelenköpfe usw. verbessern zu wollen. Liebe Leute: seht es einfach mal ein; das ist weder möglich, noch überhaupt sinnvoll.

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