Beerdigung 2. Klasse für die instrumentelle Funktionsanalyse

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Deutschland leistet sich in Köln ein „Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und dimdi1Information“ (DIMDI) unter der Oberaufsicht des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG), das aufgebaut wurde in der Zeit der rot/grünen Regierung Schröder und unter der großen Koalition mit Ministerin Schmidt (SPD) an der Spitze zur vollen Blüte kam. Hierzulande haben die regelmäßig erscheinenden Berichte (= Health Technology Assesments HTA)  bei den betroffenen Fachmedizinern und Pharmazeuten häufig für Aufruhr gesorgt, wenn z.B. das DIMDI schrieb, dass die häufig durchgeführte Lavage (Spülung) des Kniegelenks nicht evidenzbasiert ist, oder einem frisch auf den Markt geworfenen (also noch unter Patentschutz = hohem Preis stehenden) Medikament bescheinigte, dass es sich um eine Scheinerneuerung ohne echten Zusatznutzen gegenüber den preiswerten Mitteln handelt.

 

[Aufgrund eines Hinweises, siehe Kommentar unten, gilt der folgende Satz NICHT für das DIMDI, sondern das gleichfalls in Köln ansässige auch HTAs produzierende IQWIG: „Das war die Zeit bis zum Frühjahr 2010, bevor der bekannt pharma- und medizinkritische Leiter des IQWIG Instituts, Dr. Sawicki, vom neu installierten FDP Gesundheitsminister aus reichlich durchsichtigen Gründen und unter fragwürdigen Umständen gegangen wurde.“]

Aus der Zeit vor 2010 stammt der gute Ruf des Instituts im Ausland als unabhängige, nur dem Patientenwohl verpflichtete Einrichtung, die ordentliche wissenschaftlich korrekte Arbeit abliefert. Auch die Zahnmedizin kam bereits in den Genuss eines HTAs des DIMDI vor 2 Jahren, welches sich mit der Sinnhaftigkeit der real existierenden KFO (Kieferorthopädie) in Deutschland beschäftigt. Das enttäuschende Ergebnis: Die von den KFOten immer bemühte „Mundgesundheit“ ist eine bis heute nicht nachgewiesene Sache. Vor allem gibt es so gut wie keine Forschung, die die Behauptungen der KFO über die Notwendigkeit ihrer Arbeit stützen würden – abgesehen vom Wohlfühlfaktor Aussehen der Patienten.

Das DIMDI hat 2010 nun mit einem zweiten HTA die deutsche Zahnmedizin wenig begeistert: „Zahnmedizinische Indikationen für standardisierte Verfahren der instrumentellen Funktionsanalyse unter Berücksichtigung gesundheitsökonomischer Gesichtspunkte“ heißt der Titel des 61 Seiten umfassenden Berichts, dessen saftigste Stellen ich hier zitieren möchte:

Zitat

Das bisherige Wissen zur Ätiologie und Therapie der CMD ist unzureichend, was besonders für betroffene Patienten frustrierend und unbefriedigend ist.

Unter dem Oberbegriff der Funktionsstörungen der Kiefergelenke oder CMD wird eine heterogene Gruppe von unterschiedlichen Pathologien des Kiefergelenks, der Kaumuskulatur oder beider beschrieben, deren Symptome überlappend, aber nicht identisch sind. Zu den Symptomen werden Schmerzen im Bereich der Kaumuskulatur und/oder Kiefergelenke sowie der umgebenden präaurikulären Strukturen, eingeschränkte oder asymmetrische Bewegungsabläufe des Unterkiefers und Beeinträchtigungen der Kaumuskelfunktionen gezählt. Historisch werden auch während der Bewegung des Unterkiefers auftretende Gelenkgeräusche (Knacken, Knirschen, Reiben) als CMD kategorisiert.Obwohl den CMD zum Teil spezifische pathologische Ursachen (Ätiologie) zugrunde liegen, ist bisher keine gemeinsame Ursache oder ein biologischer  Krankheitsprozess (Pathomechanismus) identifiziert. Verschiedenste Theorien wurden zu verschiedenen Zeiten als Ursachen der CMD diskutiert.  

Die in der Literatur berichtete Prävalenz von Symptomen der CMD weist eine sehr hohe Spannweite von 10 % bis 79 % innerhalb der untersuchten Bevölkerung auf, wobei bei ca. 50 % bis 80 % der Bevölkerung Funktionsstörungen der Kiefergelenke nachgewiesen sind, auch wenn diese in den meisten Fällen nur als geringfügig beschrieben werden. Dieses reflektiert die nach wie vor sehr heterogene Klassifizierung und Definition der CMD  1, 2, 68, 25, 26, 28, 32. Die Prävalenzen werden dabei entweder als Anteil der Personen mit Symptomen der CMD oder als anamnestische oder klinische Dysfunktion definiert. Bevölkerungsuntersuchungen weisen auf eine Normalverteilung von CMDBeschwerden mit einem „Peak“ in der Altersgruppe der 20 bis 40Jährigen hin. Frauen sind gegenüber Männern im Verhältnis von drei bis 4,1mal häufiger betroffen21, 22, 35. In der Adoleszenz nehmen die CMD gegenüber dem Kindesalter zu30.

Innerhalb der Diagnostik und der Therapie von CMD besteht eine auffällige Praxisvariabilität, was bei den betroffenen Patienten erhebliche Unsicherheiten verursacht 3, 12, 14, 20, 23. Zugleich wird die instrumentelle Funktionsanalyse auch nicht von allen Zahnmedizinern als sinnvoll erachtet. Kritiker der Methode wenden ein, dass die Messungen keine ausreichende Genauigkeit aufweisen und die Interpretation der Ergebnisse stark abhängig von der Erfahrung des jeweiligen Untersuchers ist. Gleichzeitig existieren noch keine verbindlichen Qualitätsstandards in der Ausbildung und Anwendung der Funktionsanalyse. Daher ist es einerseits nicht auszuschließen, dass eine durchgeführte Therapie nicht notwendig ist. Andererseits ist es möglich, dass eine eigentlich angezeigte Therapie durch ein vermeintlich unauffälliges Ergebnis der instrumentellen Funktionsanalyse nicht vorgenommen wird 19. dimdi2

Von der DGFDT in der DGZMK werden sogenannte wissenschaftliche Stellungnahmen 9 zur Funktionsanalyse herausgegeben. Diese Stellungnahmen haben jedoch nicht den Charakter einer systematischen Entscheidungshilfe oder Handlungsempfehlung für angemessene zahnärztliche Vorgehensweise bei CMD und werden im Folgenden nicht weiter berücksichtigt.  

[Die DGFDT ist die Deutsche Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und Therapie, selber Mitglied in der der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde = DGZMK]

 

6.2 Qualitative Ergebnisse 6.2.1 Eingeschlossene medizinische Publikationen Unter den bewerteten medizinischen Publikationen  befinden sich keine als relevant erscheinenden Studien.  

 

Wo besteht aufgrund widersprüchlicher Studienergebnisse oder fehlender hochwertiger Studien noch weiterer zahnmedizinischepidemiologischer Forschungsbedarf? Im Bezug auf diagnostische Validität instrumenteller Funktionsanalysen besteht unbedingter Forschungsbedarf. Es ist essenziell, dass durch vergleichende Untersuchungen beantwortet wird, ob die instrumentelle Funktionsanalyse diagnostische Validität zur Diagnosestellung von CMD besitzt. Besonders sollte durch vergleichende Untersuchungen gegenüber etablierten diagnostischen Verfahren (klinische Funktionsanalyse) herausgefunden werden, ob durch instrumentelle Funktionsanalysen ermittelte Messwerte in Relation zu pathomorphologischen Veränderungen und Dysfunktionen des kraniomandibulären Systems stehen. Hierzu wird nur ein Artikel identifiziert: die Studie von Rammelsberg et al.31 muss jedoch für die Hauptfragestellung (= Vergleich der diagnostischen Validität der instrumentellen im Vergleich zur klinischen Funktionsanalyse) ausgeschlossen werden, da er die instrumentelle Funktionsanalyse lediglich Diagnosen aus bildgebenden Verfahren gegenüber stellt.  Zusätzlicher Forschungsbedarf besteht ferner bezüglich der Fragen der Entwicklung sowie der Implementierung von medizinisch effektiven und ökonomisch effizienten Leitlinien zur strukturierten modularen Untersuchung bei CMD. Der obligatorische Einsatz  strukturierter Leitlinien könnte einerseits zu einer signifikanten Reduzierung von Fehldiagnosen führen (mit ihren negativen Kosteneffekten) sowie andererseits eine ausreichende Diagnose und Therapie ermöglichen.
dimdi3

Aus ethischer Sicht ist festzustellen, dass keine Aspekte gefunden werden, die einen zusätzlichen Nutzen der instrumentellen Funktionsanalyse aufzeigen. Falschpositive Diagnosen einer CMD auf der Basis einer instrumentellen Funktionsanalyse würden betroffene Patienten nicht nur zusätzlich belasten, sondern könnten konkret zu überflüssigen zahnmedizinischen Interventionen und damit verbundenen Kosten führen.

Es ist keine Evidenz vorhanden, die relevante valide diagnostische Informationen zur instrumentellen Funktionsanalyse im Vergleich zur klassischen klinischen Funktionsanalyse liefert. Die Angemessenheit der durch die instrumentelle Funktionsanalyse zusätzlich verursachten Kosten scheint fragwürdig.

Ende Zitat

 

Übersetzung für den Nichtfachmann

Die Bewerter im Kölner Institut haben in allen wichtigen Datenbanken der Welt auf deutsch und englisch nach wissenschaftlichen Studien gesucht, in denen die so genannte instrumentelle Funktionsanalyse möglichst doppelt verblindet (Arzt und Patienten kennen die Diagnose nicht) gegen die normale Handfunktionsanalyse antritt. Es ist außerordentlich vernünftig, solche Studien zu fordern, damit sowohl der Patient als auch der Zahnarzt Sicherheit hat, dass die aufwändige instrumentelle Funktionsanalyse nicht womöglich mehr Verwirrung stiftet als eh schon im Gebiet CMD / TMD vorhanden ist. Solche Verwirrung wäre z.B. dann gegeben, wenn sich Handfunktionsanalyse und instrumentelle Funktionsanalyse widersprechen. Um solche Widersprüche wissenschaftlich sauber herauszuarbeiten, kommt man um doppelblinde, randomisierte (zufällig verteilte) und kontrollierte Studien nicht herum, in denen beide Verfahren miteinander konkurieren müssen.

Und was zeigt sich an dieser Stelle: es gibt keine. Bis heute hat die Zahnmedizin es nicht geschafft, auch nur ein einziges Mal die instrumentelle Funktionsanalyse auf ihre Brauchbarkeit als Diagnoseinstrument zur Erkennung von CMD vernünftig zu testen. Zwar gibt es viel Geschreibsel über die computermäßige Ausstattung der Apparaturen für die instrumentelle FA, aber keine einzige Arbeit, die einmal bewiesen hat, dass die instrumentelle FA für den Patienten auch gut ist.

Kommentar

Das nenne ich Beerdigung 2. Klasse. Entweder irgendein Funktionsanalytiker nimmt nun wirklich 50 bis 100 Patienten und beweist an denen, dass die instrumentelle FA tatsächlich geeignet ist, von sich aus CMD Diagnosen entweder a) komplett abzusichern, oder b) nachweislich *) klinisch bedeutsam **) zu verfeinern, oder die DGFDT kann sich ihre Stellungnahmen dazu irgendwohin stecken.  Expressis verbis schreibt das DIMDI:  Von der DGFDT in der DGZMK werden sogenannte wissenschaftliche Stellungnahmen 9 zur Funktionsanalyse herausgegeben. Dieser Satz darf als akademischer Kinnhaken gewertet werden, denn noch deutlicher kann ein staatliches Institut kaum ausdrücken, wie es diese Stellungnahmen betrachtet: nicht wissenschaftlich.

 

*) Was im Klartext bedeutet, dass  Studien an CMD-Patienten und gleichvielen gesunden Kontrollpersonen gegeneinander gestellt werden, bei denen weder die Behandler noch die Patienten wissen, ob bei ihnen die instrumentelle FA in die Behandlung einfließt oder nicht.  Diese Entscheidung bestimmt ein Losverfahren, dessen Ergebnis so geheim wie möglich gehalten wird.  Nur eine von den Forscherteam unabhängige Auswertungsstelle darf nach dem Festschreiben der  Behandlungsergebnisse die Zuordnung der Behandelten zu ihrem Verfahren zusammenführen, um sicherzustellen, dass die Forscher ihre Ergebnisermittlung nicht von Wunschvorstellungen leiten lassen.  Hohes Aussagegewicht erhalten so durchgeführte klinische Studien durch hohe Teilnehmerzahlen, lange Laufzeiten und Multizentrizität (= an verschiedenen Orten in der Welt wiederholt).

**) Macht man sich klar, dass eine CMD (mir ist der internationale Begriff TMD lieber) in der Regel eine lebenslange chronische Erkrankung von 4 Frauen zu 1 Mann darstellt, dann kann eine „klinisch bedeutsame“ Verbesserung der Behandlung nur in einer mehrjährigen (!) Betrachtung ermittelt werden. Typischerweise schließen die zahnmedizinischen Ergebniskontrollen so gut wie alle mit der so genannten endgültigen Versorgung (= im Zahnmediziner Speak: orale Rehabilitation) ab. Letztere ist in der Krankengeschichte der Betroffenen aber allenfalls der Beginn einer weiteren – oft genug – schmerzhafteren Episode. Langjährige Nachkontrollen nach sogenannten „endgültigen Versorgungen“ der Zahnmediziner wären das Mindeste, was die Zahnmedizin den Leidenden schuldet. Warum diese Langzeituntersuchungen nicht existieren, weiß ich: sie würden das ganze Theoriegebäude Funktionsanalyse in kleine Teilchen pulverisieren.

2 Replies to “Beerdigung 2. Klasse für die instrumentelle Funktionsanalyse”

  1. 2 Kölner Institute
    Es gibt in Köln 2 HTA Institute: Das DIMDI und das IQWIG. Beide leisten hervorragende Arbeit, wenn auch das IQWIG wesentlich mehr publiziert, kein Wunder, ist ja das Budget um ein vielfaches höher als das des DIMDI. Prof. Sawicki ist allerdings der (derzeitige) Leiter des IQWIG.

    1. Hallo Anonymus
      Danke für Ihre Richtigstellung. Ich hatte mich aber auch schon gewundert, wieso ich bestimmte HTAs beim DIMDI nicht finde, die ich aber schon gesehen hatte. Viele Grüße Joachim Wagner

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