Übersicht alternative Antineuropathika 2019

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Seit der letzten Zusammenfassung hier hat sich doch Einiges an Neuerungen auf dem Gebiet der wirksamen Mittel gegen die Neuropathie des Trigeminus getan. Neuerungen nicht in dem Sinne, dass wir frisch entwickelte neue Substanzen erhalten hätten, sondern, dass „alte“ Medikamente sich als wirksam zeigen, die bisher nicht für diesen Zweck eingesetzt wurden.

Und damit fangen wir an: Was kann getan werden, wenn unsere bewährte 3-er Kombination aus Amitriptylin, Gabapentin und Carbamazepin aus verschiedenen Gründen versagt?

  1. Bromazepam. Zwei meiner ca. 100 Dauerrezept Patienten können ihre sehr starken Dauerschmerzen ausschließlich mit Bromazepam mindern. Die klassische Kombination (Amitriptylin, Gabapentin, Carbamazepin) ist bei diesen unwirksam. Ich weiß nicht warum. Die Literaturrecherche bei Google scholar findet praktisch nichts zum Thema „bromazepam neuropathic pain“. Das scheint unerforscht zu sein. Die Dauerdosis ist 2 * 6mg.
  2. Zolmitriptan. Das Medikament wurde entwickelt, um eine akute Migräne abzubrechen. Näheres siehe Wikipedia. Die Erfahrung zeigt, dass Zolmitriptan bei bestimmten Trig. Neuropathikern Wirkung zeigt. Darüber gibt es auch tierexperimentelle Studien, die die Wirkung auf den Trigeminus zeigen können. Nach meinem Gefühl wird Zolmitriptan in der Akut-Behandlung eine Rolle spielen, weniger in der Dauerbehandlung. Das hat damit zu tun, dass Zolmitriptan bei Dauer Migränepatienten seine Wirkung verliert. In der Migräne Dauerbehandlung kommen eher Betablocker und Antiepileptika in Frage.
  3. Clenbuterol und verwandte Beta-Sympathomimetika. Bei Google scholar gibt es genügend Beweise, dass diese Substanzklasse hemmenden Einfluss auf bestimmte Fasern der Schmerzleitung hat. Nach entsprechender Literaturrecherche hatte ich die Idee, Clenbuterol an meinen Schwerkranken zu testen. Wissenschaftstheoretisch nennt man das „proof of concept“. Wie immer gibt es gemischte Ergebnisse. Also Erfolg neben Nicht-Erfolg. Weil Clenbuterol aber ein altes und sicheres Medikament ist, wird es meiner Meinung nach bei Trig. Neuropathie zukünftig verstärkt zum Einsatz kommen.
  4. Clonazepam. Ist für eine ausgeprägte Trig. Neuropathie mit Dauerschmerzen im Bereich der Zähne nicht geeignet. Wohl aber für die Behandlung des Zungenbrennens. Dafür darf die Tablette nicht geschluckt werden, sondern muss im Mund bleiben und auf die Schleimhaut einige Minuten einwirken durch Lutschen. Der Speichel darf ebenfalls nicht geschluckt werden, weil die Substanz starke zentrale Ausfallserscheinungen auslöst, besonders bei Ungeübten. Nicht umsonst werden „Rivotril“ Tabletten oft auf dem Schwarzmarkt angeboten.
  5. Esketamin. Stand heute im Februar 2019 gibt es das Mittel noch nicht am Markt, wird aber voraussichtlich im Okt. 2019 vom Bundesamt zugelassen. Und zwar als Nasenspray. Die vom Hersteller Sanofi vorgesehene Indikation ist die Behandlung einer akuten Depression. Die dafür vorgelegten Studien sind überzeugend. Aus anderen Studien am Menschen wissen wir aber auch, dass Ketamin (fast dasselbe wie Esketamin) recht zuverlässig neuropathische Schmerzen unterdrücken kann. Nebenbei: Ketamin ist die meistgestohlene Substanz aus Tierarztpraxen in der Regel für die Freizeitgestaltung bzw. entsprechenden Händlerbedarf.
  6. Kortikoide. Einer meiner Langzeitpatienten kam eines Tages mit einer anzumischenden Wasserlösung mit irgendeinem Kortikoid aus der Apotheke und erklärte dazu, dass sich bei ihm das Verabreichen dieser Substanz per Spritze in die Schleimhaut bewährt habe. Aber erst nach Vorbetäubung mit Articain, sonst wäre das nicht auszuhalten. Es würde keine Wunder bewirken, aber eine deutliche Schmerzverbesserung für 2 Monate. Von diesem Fall weiß ich, dass das funktioniert.
  7. Cannabinoide (Gras). Wer die Substanz schon getestet hat, wird wissen, dass Cannabis müde, vergesslich und hungrig macht. Es wirkt direkt auf das Zentralnervensystem. Im peripheren Bereich (Körper) gibt es keine Andockstellen für THC. Das ist der Grund, warum Cannabis auf normale Schmerzen nicht wirkt. Auf frische Fälle von Trigeminus Neuropathie auch eher nicht. Aber auf zentralisierte Fälle. Also solche, die länger als 2 Jahre dauern. Ich will hier jetzt nicht mit der Theorie langweilen, warum das so ist, aber das Hirn kann Dauerschmerzen selber machen. Das ist die Einsatzstelle für Cannabis. Zur aktuellen Gesetzeslage brauche ich nichts zu sagen, wo ein Wille, da ein Händler.
  8. Alkohol. Ich höre aus vielen Anamnesegesprächen, dass ein Bierchen am Abend die Dauerschmerzen erträglicher macht. Es ist hier nicht der Ort, über Alkohol grundsätzlich und überhaupt nachzudenken. Das tun Andere besser. Dieser Hinweis ist lediglich als Information zu verstehen, was vielleicht hilft. Interessant ist, dass die Menge anscheinend keine Rolle spielt. Die Schnapsflasche bleibt also besser im Schrank.
  9. Nahrungsergänzungsmittel. Zu nennen sind hier: a) Ferulasäure, b) Acetyl L Carnitinsäure und c) Vitamin B12. Alle 3 sind im freien Handel erhältlich, haben keine Nebenwirkungen und zeigen im Tierversuch erkennbare Wirkung auf neuropathische Zustände. Der Nachteil ist in ihrer eher milden Wirkung zu sehen. Sie eignen sich für die vorausschauende Dauerbehandlung mit dem Ziel, die spontane Remission (Verschwinden) der Neuropathie zu begünstigen.
  10. Schlafen. Etwa 90% meiner Spezialpatienten berichten, dass sie schmerzfrei schlafen können. Ich habe darum ein Literaturrecherche durchgeführt. Das Ergebnis: Darum hat sich bisher noch fast kein Wissenschaftler gekümmert. Es gibt eine interessante Studie mit dem Titel „Why does sleep stop migraine?“. Ein Mitarbeiter des US-Pharmariesen Merck erläutert darin die komplizierte Regelung des Schlafs im Hirn. Was mich erstaunte: Sie wissen bei Merck schon ziemlich viel über einen sogenannten Schmerzschalter im Thalamus . Der schaltet bestimmte Signale aus der Peripherie im Schlauf aus. Ich denke, dass die betreffende Abteilung bei Merck schon an der Entwicklung eines passenden Moleküls zur direkten Beeinflussung arbeitet. Für unsere Patienten können wir für den heutigen Stand deshalb empfehlen: Tun Sie alles für einen guten langen Schlaf. Also kein Handy im Bett, nur ein Bier, nicht zu spät essen, Schlafzimmer nicht zu warm, kein Thriller, sondern was zum Einschlafen. Auch eine Meditation ist förderlich.
  11. Kaugummi. Die Mehrheit der Trigeminus Neuropathiker profitiert vom ständigen Kauen eines Kaugummis. Vermutlich stellt das Dauerfeuer von Kaureizen in den Trigeminus eine „Störung“ des fehlerhaften Schmerzsignals dar, worauf die Schmerzstärke abnimmt.
  12. Wärme. Ein kleiner Teil der Trigeminus Neuropathiker leidet unter extremer Kälteempfindlichkeit im Mund und im Gesicht. Das führt zu Äußerungen wie „Ich kann im Winter nicht rausgehen ohne Vollmaske“. Für dieses Klientel ist die Anwendung von Wärmekissen auf der Backe von Vorteil. Ob durch eine Heizdecke oder Wärmflasche ist dabei gleich.
  13. Motor Cortex Stimulation. Nur ein Satz hierzu: Die MCS kann ambulant nicht wirklich durchgeführt werden, weil zu investitions- und personalintensiv. Interessierte müßten wahrscheinlich ein Forschungsinstitut an einer Uni finden, das gerade Studienteilnehmer sucht. Zusammenfassung: Eher unwirklich. Hinzu kommt, dass die Behandlung erst nach einer größeren Menge an Sitzungen wirkt.
  14. Chirurgische Verfahren zur Teilzerstörung des Ganglion trigemini bzw. Dekompression eines Gefäß/Nervenkontakts nach Janetta. Bitte einprägen: Bei der Neuropathie des Trigeminus ganz schlechte Idee. Janetta funktioniert bei Neuralgien hervorragend, bei Neuropathien nur für kurze Zeit und nur bei der Hälfte des Operierten. Die andern haben keinen Vorteil. Dazu sind alle Eingriffe am Ganglion mit konzentriertem Alkohol, Ballonkompression, Gamma-Knife etc. mit einem hohen Risiko der Verschlimmerung verbunden.
  15. Spezialwissen für Anästhesiologen. Es gibt eine Studie, die kann zeigen, dass die Mischung aus 5mg Nalbuphin und 0,4 mg Naloxone i.v. schwere akute neuropathische Schmerzen halbieren kann. Allerdings handelt es sich um ein BTM Medikament und die Applikation erfordert mindestens eine ausgebildete Krankenschwester. Dazu hält die Wirkung nur 3 Stunden an. Das ist wohl keine Lösung für den ambulanten Bereich. Eher für den Härtefall, der in der Klinik ankommt.

24 Replies to “Übersicht alternative Antineuropathika 2019”

  1. Danke für die tolle Zusammenfassung. Das mit Zomig kann ich bestätigen, wenn ich schlimme Schmerzen in Verbindung mit Schläfen/Kopfschmerzen habe wirkt bei mir ein Zomig gut. Weiters kann ich aus eigener Erfahrung berichten, dass zb. ein Bierchen recht gut helfen kann und die Schmerzstärke reduziert. lg Monika

  2. Ich habe meinen Gesichtsschmerz schon seit über 3 Jahren und habe mich recht viel mit chronischen Schmerzen und der Schmerzverarbeitung befasst. Es ist nämlich sehr interessant, dass viele Schmerzpatienten bereits vor ihren Beschwerden unter einer Angststörung litten. Nun haben die meisten Medikamente bereits in niedriger Dosierung, sowie Gras oder Alkohol eine angstlösende Wirkung…
    Es scheint als würde hinter dem Schmerzphänomen viel mehr stecken, als „nur“ ein durch Zahnbehandlungen gereizter Trigeminus.

    1. Hallo Mrs. Rabbit,
      Wollte ich schon mal lange ein Feature drüber machen. Der Zusammenhang zwischen Schmerzstärke und Angststörung ist überwältigend. Darüber gibt es bei Google scholar jede Menge Literatur. Geben Sie da einfach mal „pain anxiety disorder“ ein. Da kommen Sie mit dem Lesen nicht nach. Es gibt – das habe ich mehrfach im DGPPN Kongress Berlin vorgetragen bekommen – im Hirn sich verstärkenkende Verbindungen zwischen den Zentren für Angst und Schmerzen. Allerdings auch hemmende Verbindungen zwischen Angst und präfrontalem Cortex („Die Vernunft“). Die Panikstörung ist dafür bekannt, dass im Aktivfall die Vernunft aussetzt und die Betroffenen das nicht registrieren können. Ebenfalls beachtenswert ist der mehrfach nachgewiesene Zusammenhang zwischen Depression und Schmerz. Stichwort: Unspezifische Rückenschmerzen.
      Und Sie haben vollkommen recht, dass wir sorgfältig unterscheiden sollten zwischen der peripheren (außerhalb des Hirns) Verursachung von Schmerzen und der zentralen (vom Hirn ausgehend). Das wurde von der Wissenschaft bis heute nicht geleistet, jedenfalls für den Trigeminus. Es gibt Vermutungen, u.a. die, dass nach 2 Jahren eine Dauerbefeuerung durch Fehler in der Peripherie das Ganze zentralisiert. Dann treten andere Schmerzmechanismen in Kraft, und die Vermutung ist, dass dann hirninterne Schmerzgeneratoren übernehmen. Die unterscheiden sich auch in der Behandlung grundlegend. Z.B. wirken die üblichen Medikamente (Ami, Gaba, Carba) mehr oder weniger nur auf periphere Trigeminusfehler, nicht auf zentrale. Dann wird es schwierig.

      PS: Eine kleine Korrektur an Ihren Aussagen. Gras ist ambivalent. Es kann die Stimmung heben oder auch total versenken. Dann erleben die Konsumenten verstärkte Angstzustände bis hin zur Panik. Wie so vieles noch nicht richtig erforscht.
      VG J. Wagner

      1. Das heißt wenn schon mal 2 Jahre vergingen mit Schmerzen eh überhaupt eine Behandlung begang und das ganze schon 9 Jahre ohne Schmerzfreiheit durch Medikamente geht gibt keine Chance auf Schmerzlinderung mehr vorallem nicht durch Ami, Gaba, Carba?

          1. Was tun wenn Ärzte diese Kombi über die Jahre nicht verschrieben bzw verschreiben wollen. Immer nur einzelne Medis die diese selbst nicht aufdosieren wollen. Auch Arztwechsel brachte nichts. Auf Ansprache zu dieser Kombination wurde nur die Augen verdreht.

        1. Kann man diese KOmbi auch durch Neuere ersetzen? Zb Duloxetin, Lyrika, Oxcarbazepin? Was tun wenn eine zusätzliche Depression entstanden ist?

          1. Ihre Kombi ist nicht ausgewogen. Da fehlt das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin. Ansonsten ist gegen Lyric und Oxcarbazepin nichts einzuwenden. Die Depression kann mit Duloxetin behandelt werden. Für eine Trig. Neuropathie ist Duloxetin aber 2. Wahl.

            VG J. Wagner

  3. Es gibt durchaus Fälle, bei welchen die Beschwerden gravierend zurück und sogar komplett weggingen. Ich habe durch ein anderes Forum eine Frau kennengelernt, die ebenfalls 3 Jahre an dem „idiopathischen Gesichtsschmerz“ litt und mehrere Krankenhausaufenthalte hinter sich hatte. Sie wurde ebenfalls mit Ami, jedoch in einer Dosierung von 50mg „behandelt“, und konnte sogar ihre Zähne, ohne die Situation zu verschlechtern, sanieren lassen. Sie beschäftigte sich viel mit Reiki und war irgendwann, selbst nach Absetzen des Medikamentes schmerzfrei.
    Ich persönlich bin kein Fan von Reiki, Osteopathie, Hypnose und was es da sonst noch alles gibt… aber Schmerzfreiheit ist Schmerzfreiheit und solche Berichte geben mir dann doch noch ein bisschen Hoffnung.
    Ich versuche die guten Tage so gut es geht zu genießen und die schlechten Tage schnell hinter mich zu bringen. Je weniger ich mich auf die Beschwerden fokussiere, desto besser geht’s mir. Sobald sich das Leben nur noch um den Schmerz dreht, ist Hopfen und Malz verloren.

  4. ACOIN-lidocainhydrochlorid kann man in eine nasensprayflasche (leer) füllen. Beides bei amazon erhältlich. Aber brennt kurz in der nase ( 26,5vol.%alkohol).

  5. Klingt ja interessant, aber jetzt kriege ich sorgen da ich selbst seit zwei Jahren mehr oder weniger an chronischen Gesichtsschmerzen leide, zwischendurch 2x Pause gehabt von je 2-4 Wochen aber es kommt immer wieder. Auf diese Chronifizierung die kaum zu bekämpfen ist habe ich wenig Lust. Gibt es die Möglichkeit einer telefonischen oder Email Konsultation?

    Wie ist das allgemein? Bei mir scheint keine Neuropathie vorzuliegen sondern Psychosomatik. Besteht hier die Chance mit Abklingen der psychischen Probleme auch Schmerzfreiheit zu erzielen trotz der langen Dauer?

    Ich würde wirklich gerne Mal mit ihnen persönlich sprechen. Natürlich gegen Bezahlung. Aber der Weg ist einfach zu weit bzw es würde ja sicher auch ein Weilchen dauern einen Termin zu bekommen, nehme ich an.

      1. Ja weil ich es nur als Einzelpräparat bekommen habe weil eine Kombi abgelehnt wurde und ich als Patient es nicht besser wusste und nur wollte/will das der Schmerz aufhört. Hatte damals 75mg Ami, bei 10mg hatte ich keine Besserung des Schmerzes

        1. 75mg Amitriptylin ist definitiv zu viel als Schmerzbehandlung. Wenn es bei Ihnen in 75mg die Schmerzen runterdrückt, bedeutet das, dass Sie zu den Glücklichen gehören, bei denen Amitriptylin wirkt. Dann tut es das auch bei 10mg, nur halt nicht genug. Und das ist klassischer Beweis für die Kombi Therapie.
          VG J.Wagner

  6. Was wenn die Ärzte schon mehrfach erfolgslos gewechselt wurden und stets nur die Einzelpräparatschiene fahren. Alle im Umkreis sind durch und setzen erst ein Medikament ab und fangen dann das nächste an testen nie zusammen. Von der Seite hier oder Studien aus den USA wollen sie nichts hören.

  7. Hallo Herr Dr. Wagner,
    ich finde leider den Beitrag nicht mehr, in dem Sie erwähnten, dass ein Patient sich alle 2 Monate ein Kortikoid gepaart mit ?? injizieren lässt. Was war das genau? Mein Zahnarzt hat ähnliches vor und ich würde gern die Mittel vergleichen.
    Vielen Dank für jede Info!
    Anna

      1. Ok, vielen Dank. Einen Versuch ist es wert. So geht es jedenfalls nicht weiter. Dass ein einzelner Zahn/Gesichtsnerv einem so das Leben ruinieren kann, ist unfassbar. VG

  8. Sehr geehrter Herr Dr. Wagner,

    kennen Sie die Behandlung PIT (Perineural Injection Therapy)? Ein australischer Arzt hat sie erfunden und die Technik wurde schon erfolgreich bei Patienten mit Trigeminusneuralgie eingesetzt. In Deutschland gibt es eine Privatklinik, wo das auch bei verschiedenen neuropathischen Schmerzen am Körper an Patienten getestet wurde. (Faszien Meridiantherapie)

    In einem Video erzählt ein Oberarzt, dass dafür eine neutral eingestellte (ph Wert neutral) Glucoselösung an gewissen Schmerzpunkten injiziert wird und der Schmerz für Stunden verschwindet ohne Betäubung. In der Regel sind mehrere Behandlungen nötig, bis die Schmerzpausen immer größer werden.

    Ist auf jeden Fall eine Recherche wert und wäre eine tolle Alternative zu Medikamenten.

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